L'incompatibilité Rhésus est une situation qui nécessite une attention particulière pendant la grossesse et après l'accouchement. Cet article détaille le protocole de prise en charge post-partum pour les patientes Rhésus négatif, incluant la prévention de l'allo-immunisation rhésique et les soins généraux après l'accouchement.
Séjour en Maternité et Suivi Post-Partum
L'accouchement est suivi d'un court séjour en maternité pour s'assurer que la nouvelle maman récupère correctement après cet événement important. Ces quelques jours sont l'occasion de se reposer mais également de poser toutes les questions qui surgissent avec la naissance de bébé et le retour au domicile concernant l'allaitement, les soins au bébé et la contraception.
Pendant ces premières journées, le repos est essentiel à la fois pour récupérer physiquement, mais également pour s’adapter à l’arrivée de bébé, en particulier s’il est le premier. Les bouleversements hormonaux tendent à favoriser les sentiments de doute ou de tristesse, le célèbre « baby blues ». Cet état est habituel dans les jours qui suivent l’accouchement et ses signes évoquent ceux de la dépression, y compris sous la forme de troubles du sommeil. Cette phase, le plus souvent d’une durée inférieure à deux semaines, ne doit pas susciter de sentiment de culpabilité. Le repos permet de réduire ses effets.
Pendant le séjour en maternité, la nouvelle maman fait l’objet d’un examen clinique quotidien de la part de la sage-femme. Celle-ci surveille sa température pour dépister rapidement une éventuelle infection (urinaire, utérine ou des cicatrices), son pouls et sa pression artérielle. Elle observe la muqueuse conjonctive de ses yeux à la recherche de signes d’anémie et examine les éventuelles cicatrices de césarienne ou d’épisiotomie.
Examen de l'utérus et des lochies
Pendant les jours qui suivent l’accouchement, la sage-femme palpe le ventre de la nouvelle maman pour évaluer la façon dont son utérus reprend sa taille normale. Le lendemain de l’accouchement, l’utérus a la taille d’un pamplemousse et il est dur à la palpation. Petit à petit, il devient plus petit tout en restant ferme. Des contractions (les « tranchées ») le vident des débris de muqueuse et des caillots de sangs (les « lochies »), qui disparaissent en une semaine environ et ne doivent jamais sentir mauvais.
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Soins du périnée
Lorsqu’il a été nécessaire d’inciser le périnée pour permettre le passage du bébé, il est important de prendre toutes les précautions pour que la plaie ne s’infecte pas (le périnée est exposé aux micro-organismes des flores intestinale et vaginale). Plusieurs toilettes de la plaie doivent être faites chaque jour, suivi d’un badigeonnage à l’éosine (comme le cordon du bébé) et d’un séchage au sèche-cheveux. La cicatrice doit rester sèche et protégée. Les premiers jours, la plaie d’épisiotomie est souvent gonflée (œdème), ce qui tire sur les fils de suture et peut être douloureux. Heureusement, l’œdème diminue rapidement.
Allaitement et soins des mamelons
Si la maman a décidé d’allaiter son bébé, celui-ci sera mis au sein très rapidement pour que la montée de lait se déclenche, habituellement en quelques jours. Chaque jour, la sage-femme examine les mamelons pour s’assurer de l’absence de crevasses ou de gerçures. Elle donne des conseils à la maman pour maintenir la peau de ses mamelons en bon état et peut lui prescrire une crème à base de vitamine A ou E.
Prévention de la phlébite
Un examen clinique quotidien des jambes est effectué pour dépister rapidement une éventuelle phlébite (« thrombo-embolie »).
Examen du bébé
Avant la sortie de la maternité, le bébé est vu par un pédiatre, qui fait un examen complet. Cet examen est obligatoire et a pour but de dépister d'éventuelles maladies rares, le plus souvent d'origine génétique : phénycétonurie, mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale, drépanocytose. Un dépistage de la luxation de la hanche est également fait.
Conseils de sortie de maternité
Les conseils pourront également porter sur les soins de la peau (elle est souvent sèche dans les semaines qui suivent l'accouchement) ou des cheveux (qui ont tendance à tomber trois à six mois après la naissance) et sur les mesures à prendre pour retrouver la ligne et un bon tonus abdominal.
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Contraception post-partum
Pour éviter une nouvelle grossesse trop rapprochée, il est souvent nécessaire de rapidement mettre en place une forme de contraception après l’accouchement. Le préservatif et les gels spermicides (ou le préservatif féminin) sont une bonne solution en attendant le retour des règles (« retour de couches »). Il est également possible de prendre une pilule progestative ou estroprogestative minidosée.
Suivi post-natal
Ensuite, deux séances de suivi post-natal auprès d’une sage-femme peuvent être programmées entre huit jours après la naissance et la consultation post-natale. Ces séances sont l’occasion de faire le point sur les aspects physiques et psychiques de la santé de la mère. Une attention particulière est portée à la continence urinaire. En effet, environ 15 % des femmes souffrent d’incontinence urinaire d’effort (par exemple en toussant) dans les semaines qui suivent l’accouchement. Dans tous les cas, une dizaine de séances de rééducation du périnée sont prescrites, qui seront réalisées par un kinésithérapeute ou une sage-femme, en ville ou à l’hôpital. Ces séances ont pour but de renforcer le tonus des muscles du périnée, ainsi que celui des muscles abdominaux.
Allo-immunisation Rhésique : Prévention et Prise en Charge
Risque et Dépistage
Pour les femmes de rhésus négatif dont le père du bébé est de rhésus positif uniquement (implique de connaître le rhésus du père du bébé), il existe un risque de s’immuniser contre le rhésus positif du fœtus. Cette immunisation est néfaste pour les grossesses suivantes.
Le rhésus du fœtus peut être connu par une prise de sang (génotype rhésique), remboursée par la sécurité sociale et mutuelle depuis 07/2017, réalisée après 11 SA. Une confirmation est réalisée 2 semaines plus tard et après 15 SA si le rhésus le fœtal est négatif ou indéterminé sur le 1er prélèvement. Connaître le rhésus du fœtus permet d’éviter les injections de RHOPHYLAC pour les patientes dont le fœtus est rhésus négatif.
Prévention
La prévention de l'allo-immunisation rhésique repose sur l'administration d'immunoglobulines anti-D (par exemple, RHOPHYLAC). Il existe deux types de prévention :
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- Prévention ciblée : elle est proposée en cas de saignement, coup dans le ventre, ou autre facteur de risque d’échange entre le sang maternel et le sang du fœtus. Il est nécessaire de consulter rapidement (dans les moins de 72h) votre gynécologue qui évaluera ce risque et vous proposera une prévention ciblée (RHOPHYLAC 200). Cette prévention est non obligatoire mais vivement conseillée.
- Prévention systématique : une prévention systématique couvrant le 3ème trimestre est proposée vers 28-29 SA (RHOPHYLAC 300) aux femmes de rhésus négatif dont le fœtus est de rhésus positif ou indéterminé. Il est nécessaire de réaliser une prise de sang pour recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) avant l’injection pour s’assurer de l’absence d’allo-immunisation préalable. L’injection peut être faite par la sage-femme ou une infirmière après réception des RAI négatifs.
Immunoglobulines Anti-D (RHOPHYLAC) : Informations Essentielles
RHOPHYLAC contient des protéines plasmatiques humaines à la concentration maximale de 25 mg/ml, dont 10 mg/ml correspondant à de l'albumine humaine comme agent stabilisant. Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par seringue, c’est-à-dire essentiellement « sans sodium ».
Posologie et Administration :
Les schémas posologiques suivants sont recommandés sur la base des études cliniques réalisées avec RHOPHYLAC.
- Une dose unique de 300 microgrammes à 28-30 semaines de grossesse. Si le besoin d’une prophylaxie antepartum est identifié au-delà de 30 semaines de grossesse, Rhophylac ne doit pas être écarté mais être administré sans attendre.
- Une dose unique de 300 microgrammes doit être administrée dès que possible dans les 72 heures. Si plus de 72 heures se sont écoulées le produit ne doit pas être écarté mais être administré sans attendre.
- Prophylaxie postpartum : La dose recommandée est une dose unique de 300 microgrammes (1500 UI) administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire. Pour une utilisation postpartum, le produit doit être administré à la mère dès que possible dans les 72 heures qui suivent l'accouchement d’un enfant Rh positif (D, Dfaible, Dpartiel).
Si une hémorragie fœto-maternelle importante (volume de l’hémorragie > 4 ml de sang fœtal Rh(D) positif) est soupçonnée, par exemple lors d'une anémie fœtale/néonatale ou lors d'une mort fœtale intra-utérine, son intensité peut être estimée par une méthode adéquate tel que le test d'élution acide de Kleihauer-Betke qui détecte l'hémoglobine fœtale (HbF) ou par la technique de la cytométrie de flux qui identifie de manière spécifique les GRRh(D) positif. La dose recommandée est de 20 microgrammes (100 UI) d’immunoglobuline anti-D pour 2 ml de sang Rh(D) positif transfusés ou par 1 ml de concentré de GR Rh(D) positif. La dose appropriée doit être déterminée en concertation avec un spécialiste de la transfusion sanguine. Des tests de suivi des GR Rh(D) positif doivent être réalisés toutes les 48 heures et des anti-D doivent être à nouveau administrés jusqu'à ce que tous les GR Rh(D) positif aient disparu de la circulation sanguine.
Une dose maximale de 3000 microgrammes (15000 UI) est suffisante si plus de 300 ml de sang Rh(D) positif ou 150 ml de concentré érythrocytaire Rh(D) positif ont été transfusés. Cependant, en raison du risque possible d’hémolyse, il est recommandé de ne pas dépasser la dose de 3000 microgrammes (15000 UI). La voie intraveineuse est recommandée pour obtenir immédiatement les niveaux plasmatiques adéquats.
La dose de Rhophylac peut devoir être augmentée si le patient est exposé à > 15 ml de GR fœtaux Rh(D) positifs.
Comme la posologie en cas de transfusion incompatible dépend du volume de sang Rh (D) positif ou de concentré de GR transfusé Rh(D) positif, la dose recommandée chez les enfants et adolescents (0-18 ans) n'est pas considérée comme différente de celle des adultes. Comme la posologie en cas de transfusion incompatible dépend du volume de sang Rh(D) positif ou de concentré de GR transfusé Rh(D) positif, la dose recommandée chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’est pas considérée comme différente de celle des adultes.
Précautions et Effets Indésirables :
En cas d'utilisation postpartum, l’immunoglobuline anti-Dest destiné à une administration maternelle. Les réactions allergiques à l'immunoglobuline anti-D peuvent survenir même chez les patients qui ont tolérés les administrations précédentes. Les patients doivent être informés des signes précoces des réactions d’hypersensibilité : urticaire, urticaire généralisé, oppression thoracique, respiration sifflante, hypotension et anaphylaxie. Le traitement requis dépend de la nature et de la gravité de l’effet secondaire. En cas de choc, la prise en charge médicale standard pour le traitement du choc doit être respectée. Si les symptômes de réactions de type allergique ou anaphylactique apparaissent, l’interruption immédiate de l’administration est nécessaire.
La concentration d’IgA contenue dans Rhophylac est inférieure à la limite de détection de 5 microgrammes / ml. Bien que l'immunoglobuline anti-D ait été utilisée avec succès pour traiter lespatients présentant un déficit en IgA, celles-ci peuvent développer des anticorps anti-IgA et présenter une réaction anaphylactique après administration de dérivés du sangcontenant des IgA. Il a été reporté que l’administration intramusculaire de RHOPHYLAC chez les patients présentant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 est associée à un risque accru de manque d'efficacité.
RHOPHYLAC contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par seringue, c’est-à-dire essentiellement « sans sodim ».
Les mesures habituelles de prévention du risque de transmission d'agents infectieux par les médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain comprennent la sélection clinique des donneurs, la recherche des marqueurs spécifiques d'infection sur chaque don et sur les mélanges de plasma ainsi que la mise en œuvre dans le procédé de fabrication d'étapes efficaces pour l'inactivation / élimination virale. Cependant, lorsque des médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain sont administrés, le risque de transmission d'agents infectieux ne peut pas être totalement exclu. Il est fortement recommandé lors de chaque administration de RHOPHYLAC à un patient, d'enregistrer le nom et le numéro de lot du médicament, afin de maintenir un lien entre le patient et le lot du produit.
L'immunisation active avec des vaccins à virus vivant atténué (par exemple, le vaccin contre la rougeole, les oreillons,la rubéole ou la varicelle) doit être reportée jusqu’à 3 mois après la dernière administration de l'immunoglobuline anti-D car l'efficacité du vaccin peut être altérée.
Les immunoglobulines sont excrétées dans le lait maternel. Aucune étude chez l’animal n’a été menée avec Rhophylac.
Les effets indésirables les plus sévères observées au cours du traitement sont une hypersensibilité ou des réactions allergiques qui peuvent dans de rares cas évoluer vers une chute soudaine de la pression artérielle et un choc anaphylactique, même lorsque le patient n'a pas présenté une hypersensibilité lors d’une précédente administration. Les effets indésirables suivants ont été rapportés à partir des études cliniques menées chez 592 patients et de l'expérience après commercialisation. Il y a eu des cas spontanés d’hémolyse intravasculaire sévère quand l’anti-D a été administré par voie intraveineuse à des patients Rh(D) positif atteints de thrombocytopénie immune primaire. Une hémolyse accompagnée de décès a été rapportée. L’exacte fréquence de cet effet indésirable n’est pas connue. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Aucune donnée n’est disponible concernant un surdosage. Les conséquences d’un surdosage ne sont pas connues.
Pharmacodynamie :
Pendant la grossesse et surtout au moment de l'accouchement, des GR fœtaux peuvent passer dans la circulation maternelle. Si la femme est Rh(D) négatif et que le fœtus est Rh(D) positif, elle peut s'immuniser contre l'antigène Rh(D) et produire des anticorps anti-Rh(D) qui traversent le placenta pouvant provoquer une maladie hémolytique du nouveau-né. Le mécanisme par lequel l'immunoglobuline anti-D supprime l'immunisation contre les GR Rh(D) positif n'a pas été élucidé.
Chez des volontaires sains, Rh(D) négatif, de sexe masculin, l'administration intraveineuse et intramusculaire de 200 microgrammes (1000 UI) de RHOPHYLAC, 48 heures après l'injection de 5 ml de GR Rh(D) positifs, a entraîné l'élimination quasi-complète des GR Rh(D) positifs en 24 heures. Alors que l'administration intraveineuse de RHOPHYLAC a déclenché instantanément le début de l'élimination des GR, celui observé après l'administration intramusculaire a été retardé, les IgG anti-D devant d'abord être absorbées à partir du point d'injection. Soixante-dix pour cent, en moyenne, des GR Rh(D) positifs injectés ont été éliminés 2 heures après l'administration intraveineuse de RHOPHYLAC.
De plus, l'efficacité, la tolérance et la pharmacocinétique de RHOPHYLAC sont confirmées par les résultats de trois études cliniques réalisées chez des femmes enceintes. Dans une étude clinique, RHOPHYLAC 200 (1000 UI) a été administré après l'accouchement à 139 sujets "per-protocole". Dans les deux autres études cliniques, RHOPHYLAC 300 (1500 UI) a été administré avant l'accouchement à 408 sujets « per protocole » et également après l’accouchement à 256 sujets qui ont donné naissance à un enfant Rh(D) positif. Aucune des femmes enceintes incluses dans ces études n'a développé d'anticorps dirigés contre l'antigène Rh(D). Dans les études cliniques avec le Rhophylac 300, 207 sujets « per-protocole » se sont vus administrer une dose de Rhophylac 300 par voie intraveineuse, et 201 sujets « per-protocole » par voie intramusculaire.
La biodisponibilité de l'immunoglobuline humaine anti-D par voie intraveineuse est complète et immédiate. L'immunoglobuline humaine anti-D a une demi-vie d'environ 3 à 4 semaines.
En raison de l’induction d’anticorps et de leur interférence, les données précliniques pertinentes disponibles sur l'immunoglobuline anti-D sont limitées. Les études de toxicité par administrations répétées et de toxicité embryo-fœtale n'ont pas été effectuées et sont irréalisables.
Conservation :
A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C).
Suivi de Grossesse : Examens et Recommandations Générales
Bien que cet article se concentre sur la prise en charge post-partum, il est important de rappeler les éléments clés du suivi de grossesse, particulièrement pour les femmes Rhésus négatif.
Suivi Médical
La grande majorité des grossesses est normale. Le suivi d’une grossesse normale peut être réalisé au départ par un médecin généraliste, un gynécologue médical, une sage-femme ou un gynécologue-obstétricien. A partir de 32-34 SA (Semaines d’Aménorrhée), il est ensuite nécessaire de voir en consultation les professionnels de la femme enceinte, la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien.
Le suivi de grossesse est ensuite classiquement fait selon la rythmicité de 1 consultation par mois + les échographies obstétricales + les bilans biologiques.
Examens Réguliers :
- Tous les mois :
- Sérologie toxoplasmose 1/mois si non immunisées
- Sérologie rubéole 1/mois si non immunisées
- Surveillance des urines (albumine et sucre) 1/mois
- Surveillance ECBU 1/mois si infections urinaires fréquentes (les femmes enceintes ne ressentent pas forcément les symptômes de l’infection urinaire)
- Consultation médicale 1/mois
- Entre 11 SA et 13 SA +6j : échographie du 1er trimestre >>> mesure de la clarté nucale et définition de la date de début de grossesse qui sera déclarée ensuite à la CPAM.
- Prélèvement sanguin pour dépistage de la Trisomie 21 (marqueurs sériques maternels) >>> mêmes dates que l’échographie du 1er trimestre. Si vous désirez le faire. Consentement obligatoire. Présentez vous au laboratoire n’analyses médicales avec l’ordonnance + échographie T1 + papier de consentement. Résultats : 14 jours environ. Vous trouverez ici le document d’information destiné aux patientes de la Haute Autorité de Santé (HAS).
- Avant 16 SA: déclaration de grossesse, par télétransmission lors de votre consultation médicale, ou par papier à envoyer à la CPAM et à la CAF.
- 4ème mois: Consultation psycho-sociale avec la sage-femme de votre choix.
- 22-24 SA: échographie du 2ème trimestre >>> dite « morphologique ». Elle permet de dépister des anomalies de morphologie du fœtus.
- 24-28 SA: dépistage du diabète gestationnel si facteur de risque ( âge >35 ans, IMC>25, antécédent familial de diabète, échographie montrant un excès de liquide amniotique ou un foetus macrosome).
- 28 SA : bilan sanguin avec la numération sanguine, l’hémostase.
- 32 SA: vitamine D, 1ampoule 1 fois.
- 32-34 SA: échographie du 3ème trimestre >>> dite « de croissance ».
- Après 34 SA: prélèvement vaginal pour la recherche du streptocoque B ( bactérie qui peut être présente dans le vagin, et qui nécessitera alors une antibiothérapie lors de la rupture de la poche des eaux ou de la mise en travail).
- 35-36 SA: consultation d’anesthésie. L’inscription à la maternité se fera lors de la consultation d’anesthésie, auprès de la secrétaire. Se munir d’une pièce d’identité, carte vitale, carte de mutuelle.
- 37-36 SA : bilan biologique pré-anesthésie. Non obligatoire mais conseillé.
- 37 SA: début de la surveillance par sage-femme avec un monitoring par semaine. Non obligatoire mais conseillé.
- 40 SA: consultation avec le gynécologue-obstétricien pour vérifier le bien-être de fin de grossesse et organiser le déclenchement du travail si pas d’accouchement.
- 41 SA: surveillance terme par monitoring + échographie + examen clinique et toutes les 48h si pas d’accouchement. Déclenchement du travail en fonction des constatations.
Recommandations Générales Pendant la Grossesse
- Acide folique : Lors de l’exposition à la grossesse par des rapports sexuels non protégés, il est nécessaire de prendre de l’acide folique, vitamine B9, qui a prouvé son efficacité dans la diminution des malformations fœtales.
- Consultation pré-conceptionnelle : Il est également intéressant de réaliser une consultation pré-conceptionnelle au cours de laquelle le praticien peut dépister des pathologies, faire le point sur la vaccination (et vacciner une patiente non immunisée pour la varicelle ou la rubéole), discuter d’un tabagisme, changer un traitement habituel qui pourrait être contre-indiqué pendant la grossesse.
- Régimes : Il est alors nécessaire de réaliser un régime toxoplasmose (cf conseils) si non immunisée pour la toxoplasmose, un régime listéria ( cf conseils) et de continuer à prendre de l’acide folique jusqu’à 3 mois, ou bien un complément de grossesse qui en contient.
- Échographie de datation : Il est habituel de bénéficier d’une « échographie de datation », échographie habituellement réalisée par les voies naturelles pour localiser la grossesse, vérifier sa bonne évolution et le nombre de sacs gestationnels (singleton ou jumeaux).
- Sport : Pratique du sport recommandée! Attention toutefois aux sports avec possibilité de chute ou coup dans le ventre qui doivent être arrêtés après le 1er trimestre. Attention au risque d’entorse à cause de l’hyperlaxité ligamentaire de la femme enceinte. Modifiez votre activité et préférez des sports portés ou doux ( marche à pieds, natation, vélo). Vous trouverez ici les recommandations de la Haute Autorité de Santé et du ministère des sports à ce sujet.
- Travail : Vous pouvez travailler toute votre grossesse. Voir les conventions salariales, il existe souvent 1h de moins par jour pour les femmes enceintes après 3 mois. Le congé maternité démarre 6 semaines avant le terme présumé de la grossesse. Il peut toutefois être repoussé de 3 semaines maximum avec l’accord du gynécologue-obstétricien. Il établira alors un certificat. Ce report de congés vous permettra d’en bénéficier après l’accouchement avec votre bébé.
- Alimentation : Zéro alcool. Zéro tabac si possible. Alimentation équilibrée en évitant au maximum les produits sucrés. Régime toxoplasmose pour les non immunisées. Cette prise de poids peut varier biensûr en fonction de votre IMC de base.
- Prise de médicaments : Évitez de manière générale de prendre des médicaments sans l’avis de votre médecin traitant ou du gynécologue-obstétricien. Certains sont contre-indiqués ( anti-inflammatoires par exemple). Certains médicaments peuvent porter la mention « contre-indiqué » chez la femme enceinte et peuvent toutefois être autorisés ponctuellement. Votre médecin se réfèrera au centre de référence des agents tératogènes (CRAT) si nécessaire.
- Soins dentaires : Autorisés chez la femme enceinte.
Accouchement et Cicatrice Utérine
Un antécédent de cicatrice utérine n’est pas une contre-indication absolue à un accouchement par les voies naturelles si vous le désirez. Toutefois, votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous cette possibilité et vous accompagnera dans votre souhait, s’il est réalisable.
Si une césarienne programmée est indiquée, elle sera réalisée à partir de 39SA pour réduire le risque de détresse respiratoire du bébé à la naissance.
Si un accouchement par les voies naturelles est envisagé, il faut une mise en travail spontanée. Un déclenchement du travail ne s’envisage pas sur un utérus cicatriciel car il augmente le risque de rupture utérine.
Préparation à l'Accouchement
La première consultation chez une sage-femme de votre choix doit être prise au 4ème mois. Elle permettra d’avoir un premier contact, de dépister des facteurs psycho-sociaux de fragilité, d’organiser votre préparation à l’accouchement.
La préparation à l’accouchement s’organise sur 7 cours, pris en charge par l’assurance maladie.
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