Introduction
L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée, définie par une perte sanguine supérieure à 500 ml dans les 24 heures suivant l'accouchement. Elle affecte 5 à 10 % des accouchements et représente une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles à l'échelle mondiale. Une prise en charge rapide et efficace est essentielle pour minimiser les risques pour la mère. Cet article vise à établir les étapes initiales de la prise en charge de l'HPP, en mettant l'accent sur l'importance d'une approche multidisciplinaire coordonnée.
Définition et Diagnostic de l'HPP
L'HPP est classiquement définie par des pertes sanguines provenant du tractus génital égales ou supérieures à 500 ml après un accouchement. Cependant, cette définition se heurte à la difficulté pratique d'une mesure fiable des pertes sanguines dans ce contexte. L'évaluation clinique des pertes sanguines, même par un praticien expérimenté, sous-estime souvent les pertes réelles. L'utilisation d'un sac collecteur améliore cette estimation, mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique ou en cas de saignement non extériorisé.
Des définitions de l'HPP fondées sur des paramètres cliniques de mauvaise tolérance du saignement ou sur des paramètres biologiques (chute de la concentration d'hémoglobine) ont été proposées, mais elles possèdent également leurs propres limites : apparition trop tardive pour les signes cliniques, de même chute de l'hémoglobine décalée dans le temps du fait de l'hémoconcentration initiale. Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l'apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique.
Évaluation Initiale et Communication
La première étape cruciale est la détection rapide de l'hémorragie, avec une notation précise de l'heure. Une évaluation initiale de l'importance de l'hémorragie est essentielle, idéalement par quantification à l'aide d'un sac de recueil. En cas d'HPP avérée, la mise en place d'un sac de recueil est recommandée (accord professionnel). Simultanément, tous les acteurs concernés (sage-femme, obstétricien, équipe anesthésique) doivent être appelés dès le diagnostic. La communication claire et efficace entre les membres de l'équipe est primordiale.
Les éléments de surveillance (monitorage, Hemocue®) doivent être mis en place et consignés sur une feuille de surveillance dédiée.
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Prise en Charge Obstétricale Initiale
Si l'HPP survient avant la délivrance placentaire, le premier geste à réaliser est une délivrance artificielle. Si le placenta est déjà expulsé, une révision utérine doit être pratiquée (accord professionnel). L'étape initiale comporte la détection rapide de l’hémorragie (horaire précis noté), une première évaluation de son importance (quantification par un sac de recueil), et la mise en place des éléments de surveillance (monitorage, Hemocue®), le tout recueilli sur une feuille de surveillance (accord professionnel). La filière génitale doit être examinée avec des valves dans certaines situations à risque ou si l'HPP persiste après les gestes endo-utérins.
Traitement Médical Initial
Le traitement médical de première ligne consiste en l'administration d'oxytocine. Une injection de 5 à 10 UI d'oxytocine par voie intraveineuse lente (sur au moins 1 minute) ou intramusculaire est recommandée, suivie d'une perfusion d'entretien de 5 à 10 UI/h pendant 2 heures. L’anesthésiste-réanimateur surveille la mise en route du traitement utérotonique (oxytocine en première ligne), son efficacité et ses effets indésirables.
Prise en Charge Anesthésique et Réanimation
Une fois le diagnostic établi, l'anesthésiste-réanimateur initie immédiatement une réanimation adaptée. Cela comprend :
- Surveillance non invasive : fréquence cardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls.
- Abord veineux : mise en place ou sécurisation d'un abord veineux de gros calibre.
- Prélèvements biologiques : réalisation de prélèvements biologiques initiaux si absents au préalable (RAI, NFS plaquettes, hémostase). La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP (2-3) et doit donc être recherché de manière régulière.
- Expansion volémique : administration de cristalloïdes pour restaurer le volume intravasculaire.
- Oxygénothérapie : administration d'oxygène par masque facial.
- Lutte contre l'hypothermie : mesures pour prévenir et traiter l'hypothermie.
L'anesthésiste-réanimateur procure ensuite, en sécurité optimale, les conditions de réalisation de gestes diagnostiques et/ou thérapeutiques (délivrance artificielle, révision utérine, inspection sous valves) par l'obstétricien. L’anesthésie repose essentiellement sur l’anesthésie locorégionale à cette étape, l’anesthésie générale étant réservée alors à des hémorragies particulièrement graves d’emblée.
Stratégies Thérapeutiques Complémentaires
Acide Tranexamique
L'efficacité de l'acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée dans d'autres contextes chirurgicaux. Bien que les preuves de son efficacité dans le contexte de l'HPP soient encore limitées, son faible coût et son profil de sécurité favorable justifient son utilisation précoce. L'étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés. Il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique.
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Fibrinogène
Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C).
Transfusion Sanguine
Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive.
Anticipation et Escalade Thérapeutique
L'anesthésiste-réanimateur doit envisager, de manière conjointe et simultanée avec l'équipe obstétricale, une stratégie proactive anticipative dans le cas où l'hémorragie ne serait pas contrôlée par ces premières mesures. Cela inclut l'alerte précoce du service de transfusion sanguine et la mobilisation d'aide supplémentaire.
Importance des Protocoles et de la Formation
Un protocole de service régulièrement actualisé et du personnel entraîné qui communique correctement sont les éléments essentiels du dispositif pour garantir rapidité et efficacité indispensables au contrôle de cette situation. Il est du ressort de chaque service de former à la gestion de l’hémorragie du post-partum les professionnels susceptibles d’y être confrontés. L’étude rétrospective critique des dossiers d’HPP est à encourager.
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