L'accouchement, un événement central dans la vie d'une femme, a subi une transformation profonde au cours des siècles. Initialement perçu comme un acte naturel et physiologique, il a été progressivement médicalisé, notamment dans les pays industrialisés. Cette évolution, amorcée à la fin du XVIIIe siècle et achevée au milieu du XXe siècle, a été motivée par des politiques de santé publique visant à diminuer la mortalité maternelle et infantile et à améliorer les conditions de naissance. Aujourd'hui, la prise en charge de la douleur durant l'accouchement suscite des débats passionnés, oscillant entre la médicalisation accrue et le respect du processus naturel. Cet article explore les enjeux de la prise en charge de la douleur en périnatalité, en mettant en lumière les recommandations actuelles, les différentes approches et les perspectives d'avenir.
Évolution de la prise en charge de la douleur : de la médicalisation à la remise en question
La médicalisation de l'accouchement : une perspective historique
La médicalisation de l’accouchement s’amorce à la fin du XVIIIe siècle et s’achève au milieu du XXe siècle. Cette transformation a été initiée au cours des années 1760 par des politiques de santé publique axées sur la diminution de la mortalité maternelle et infantile et l’amélioration des conditions de naissance.
Au cours des années 1980-1990, l’anesthésie péridurale a connu un développement exponentiel en France. Le taux d’anesthésie péridurale en obstétrique est passé de 3,9 % des naissances en 1981 à 53,8 % en 1995, puis à 78 % en 2010. Cette évolution est liée à plusieurs facteurs, notamment la demande des femmes, la disponibilité des anesthésistes, le remboursement de cette technique par la sécurité sociale dès 1994, ainsi que les restructurations du système de santé périnatal initiées au début des années 1970. Aujourd’hui en France, 99 % des femmes accouchent dans des structures hospitalières assistées par des sages-femmes et des obstétriciens. Au sein de ces structures hospitalières, près de 80 % des femmes accouchent sous anesthésie péridurale contre 58 % au Royaume-Uni, 35 % en Italie et 61 % aux USA.
L'accouchement sans douleur : une revendication féministe
Des techniques psycho-comportementales de l’accouchement sans douleur diffusées en France en 1956 jusqu’au remboursement de la péridurale, le soulagement de la douleur a été associé à des valeurs émancipatrices pour les femmes et les féministes. Les tournants historiques, tels que les conditions d’accès aux techniques anesthésiques dans le domaine de l’obstétrique sont soumises à une réticence initiale de la part des médecins qui redoutent leur usage en raison des potentiels risques de décès maternels et fœtaux. En dépit des risques mortels de l’anesthésie, les femmes revendiquent l’accès généralisé à ces nouveaux moyens, pour anesthésier les douleurs de l’accouchement. Ces pressions sont relayées et soutenues par des associations de femmes, comme la National Twilight Sleep Association crée en 1915 aux États-Unis, qui militent activement pour le développement et la diffusion de ces techniques auprès des femmes.
La douleur : une construction culturelle ?
Les travaux d’Yvonne Knibiehler dressent l’historique des modifications des techniques dans le domaine périnatal depuis les années 1950 en soulevant les principaux enjeux sociaux de l’accouchement sans douleur. Afin d’extraire les corps des femmes aux injonctions coercitives (religieuses ou biologiques) d’un enfantement nécessairement par la douleur, le médecin britannique, Grantly-Dick Read (1890-1959), sensible aux revendications féministes, élabore une technique de « préparation mentale et physique » pour les femmes. Cette technique consiste à briser « le cercle vicieux de la peur » ; son objectif est de redonner aux femmes la confiance en leur capacité à accoucher. Selon cette approche, les douleurs de l’accouchement auraient une composante principalement - voire essentiellement - culturelle, qu’il deviendrait possible d’annihiler par un raisonnement psychologique et physique adapté. On passe donc d’une approche fataliste dont la douleur serait « naturelle », à une approche plus constructiviste qui problématise la douleur comme « culturelle ».
Lire aussi: Calendrier des prises de sang post-FIV et suivi de grossesse.
L’usage généralisé de l’anesthésie péridurale fait émerger de nouvelles questions : ce moyen est problématisé comme un instrument de contrôle médical dont la technique serait principalement maîtrisée par des hommes et imposée aux femmes dans un contexte de rationalisation du travail des professionnel-le-s de santé dans les maternités. Au-delà d’une rationalisation du travail des professionnel-le-s de santé, l’assimilation des contractions utérines à des douleurs place les femmes dans une position de vulnérabilité nécessitant une contention chimique qui les rendent « plus susceptibles de subir des interventions qui laissent des traces ».
La remise en question de la médicalisation excessive
Nous assistons aujourd’hui à une remise en question de l’hôpital en tant que possibilité légale quasi exclusive des lieux de naissance en France et d’application des techniques médicales à la maternité. Actuellement en France, parmi les 26 % des femmes qui ne souhaitaient pas ou n’avaient pas planifié d’avoir une anesthésie péridurale, plus de la moitié en ont eu une. Pour certaines femmes, et féministes, l’anesthésie des douleurs de l’accouchement est une anesthésie de l’expérience de l’accouchement lui-même. En ce sens, la péridurale dépossèderait les femmes de leur capacité naturelle à enfanter et participerait d’une « industrialisation » des naissances.
Recommandations actuelles pour la prise en charge de la douleur
Si aujourd’hui en France, les femmes ne deviennent plus nécessairement mères par la douleur de l’accouchement, cet article montre que le soulagement des douleurs fait l’objet d’injonctions sociales imposées par l’institution hospitalière à travers la prise en charge médicale. En s’inscrivant dans la continuité d’une sociologie des douleurs de l’accouchement entreprise notamment par Marilène Vuille, cet article examine les ambivalences opposant d’une part une vision libérale où la décision d’une prise en charge des douleurs est laissée aux femmes, et d’autre part, une préoccupation de santé publique visant à ne pas laisser certaines femmes abandonnées à elles-mêmes sans traitement médical des douleurs de l’accouchement. Cet article s’intéresse aux accouchements dits ordinaires, soit sans complication médicale, au sein d’une maternité hospitalière. Dans un premier temps, l’article met en exergue les écarts de certaines femmes et sages-femmes envers la médicalisation de l’accouchement. Dans un second temps, il illustre l’élaboration d’un savoir-faire des sages-femmes autour du soulagement des douleurs afin de contrer la norme médicale. Finalement, l’article montre comment l’usage de l’anesthésie péridurale constitue à la fois un outil technique de soulagement et un outil de régulation sociale du comportement des femmes lors de l’accouchement. Cette régulation sociale du comportement douloureux des femmes va à l’encontre des normes de l’institution à travers l’organisation du travail des professionnel-le-s de santé, qui participent à la co-construction d’une maternité émotionnellement normée.
La maternité Du Coudray : un exemple d'approche innovante
À la maternité Du Coudray, maternité hospitalière située en Ile-de-France, le soulagement des douleurs par la péridurale concerne 75 % des femmes (contre 80 % en France). Malgré le peu d’écart entre ces chiffres, gage a priori d’un soulagement des douleurs de l’accouchement relativement uniforme et similaire, cette maternité est actuellement et historiquement réputée pour ses approches pratiques et idéologiques innovantes, au travers de techniques expérimentales de prise en charge des couples, des femmes et des nouveau-nés. Elle a été un lieu emblématique de l’accouchement sans douleur en s’inscrivant dans le courant de la Psycho-Prophylaxie-Obstétricale (PPO) française, développé par Grantly Dick-Read. La psycho prophylaxie obstétricale est une technique de préparation à l’accouchement. Ce développement de la technique de l’accouchement sans douleur en 1954, avant le développement de l’anesthésie péridurale, marque l’histoire de cette structure, pionnière en France. La maternité Du Coudray est prévue pour accueillir les grossesses et accouchements dits « normaux », qui ne présentent pas de pathologies maternelle ni fœtale, soit 80 % des accouchements. Malgré la progressive disparition des maternités de niveau 1, la maternité Du Coudray a perduré, ce qui en fait une structure spécifique au regard des politiques de restructuration du système périnatal engagées depuis les années 1970.
Méthodologie de l'enquête
Afin de définir la catégorie théorique du terme « douleur » dans le cadre de l’accouchement, et comprendre la manière dont elle devient opérationnelle autant pour les femmes qui vont accoucher que pour les sages-femmes, l’enquête se fonde sur un corpus de vingt-six entretiens semi-directifs approfondis menés avec des usager-e-s anonymes (femmes et hommes) de la maternité et des sages-femmes, d’observations participantes des accouchements ainsi que des consultations prénatales et des cours de préparation à la naissance. En effet, l’enquête a été conduite à partir de la posture de sage-femme, ayant cette double formation. La méthode choisie permet ainsi de suivre l’évolution des trajectoires des femmes recrutées. Le concept de trajectoire fait référence « au développement physiologique de la maladie de tel patient, mais également à toute l’organisation du travail déployée à suivre ce cours, ainsi qu’au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d’avoir sur ceux qui s’y trouvent impliqués ». Le concept de trajectoire me permet de suivre non pas la maladie, mais le processus de soulagement des douleurs de l’accouchement ainsi que les conséquences au regard des normes hospitalières de la maternité étudiée. Ce travail repose sur une enquête d’un an qui s’est déroulée entre 2013 et 2014. Dans la phase d’observation participante, les interactions inter-professionnelles et inter-partenaires font l’objet d’une attention particulière. Les entretiens prénataux avec les femmes ont permis de faire émerger les attentes des enquêtées vis-à-vis de la structure étudiée et de cette manière, en filigrane, les représentations des douleurs de l’accouchement. Plus précisément, trois femmes, cinq couples et dix sages-femmes ont été interrogés. La recherche était volontairement présentée comme s’intéressant au vécu des femmes concernant leur grossesse et l’accouchement. La douleur n’était à aucun moment mentionnée au moment de la prise de contact avec les femmes ni dans la formulation des questions posées. Ce choix est justifié par l’ambition de limiter les processus d’élaboration anticipée des discours formulés par les femmes elles-mêmes et d’appréhender l’absence et la présence de la catégorie douleur dans les discours en évitant des présupposés sur les types de sensations éprouvées, tel que : l’accouchement est toujours douloureux. Les entretiens prénataux avec les usager-e-s se sont déroulés au cours du neuvième mois de grossesse. Les entretiens postnataux avec les mêmes usager-er-s rencontrés en prénatal, ainsi qu’avec la ou les sages-femmes présentent lors de l’accouchement de ces derniers, ont eu lieu dans la semaine qui a suivi l’accouchement. Le recrutement des enquêtées s’est effectué à l’issue de deux cours de préparation à la naissance.
Lire aussi: Résultat positif : que signifie le Bêta-HCG ?
Les représentations des sages-femmes qui ont suivi les femmes lors de l’accouchement ont également été questionnées. Les représentations ont été abordées en lien avec des interactions concrètes récoltées lors des observations, de manière à les comprendre dans leur contexte d’interrelation. Les entretiens réalisés avec les sages-femmes mettent en lumière les modalités de légitimation des pratiques professionnelles, tandis que les observations des accouchements, quant à elles, montrent la mise en scène des acteurs lorsque leurs discours sont mis en pratique (usager-e-s et professionnel-le-s) dans l’interaction. Les sages-femmes rencontrées sont toutes des femmes, ce qui est représentatif de la profession à l’échelle nationale (98,2 % de femmes). Dix entretiens ont été réalisés et retranscrits à partir des rencontres faites à l’issue de l’accouchement de chaque femme avec la ou les sages-femmes l’ayant suivie au moment de l’accouchement. La mise en perspective entre représentations et pratiques dans le soulagement des douleurs de l’accouchement par les femmes et les sages-femmes lors de l’accouchement permet ainsi d’éclairer les ambivalences.
La rééducation périnéale et abdominale : une approche préventive et curative
Dans le cadre d’une PMA (procréation médicalement assistée), cette remise en forme est également bénéfique : plus le corps est en forme, plus c’est propice à la fécondation. En outre, une activité physique sera bénéfique pour prévenir la prise de poids liées aux traitement hormonaux. Les modifications hormonales ainsi que les variations de poids et la modification de la statique générale peuvent également entraîner des douleurs articulaires. Il arrive que des femmes enceinte commencent à subir des fuites urinaires associées parfois à des douleurs pelviennes dès le premier trimestre de grossesse. Une rééducation du périnée pourra donc être entamée pendant la grossesse. L’insuffisance veineuse est courante au cours de la grossesse. Elle se traduit par un mauvais retour veineux et qui résulte, le plus souvent, d’une perte d’élasticité et de tonicité des veines, ainsi que d’un dysfonctionnement des valvules situées sur la paroi veineuse. En plus de cette rééducation bien connue, il faut également songer la rééducation abdominale qui peut, elle aussi, commencer tôt. Elle nécessite un contrôle préalable notamment pour éliminer un diagnostic de diastasis, c’est à dire une séparation des abdominaux superficiels (les grands droits, connus sous le joli nom de “tablettes de chocolat”). Ces muscles sont réunis au niveau de la ligne du nombril, appelée ligne blanche ou linea alba, par un tissu conjonctif. La séparation des abdominaux survient lorsque ce tissu s’étire à l’excès, notamment lors d’une grossesse - c’est le cas pour près de la moitié des femmes.
La grossesse est un moment à part dans la vie d’une femme. L’objectif de la formation est d’être capable, en vous appuyant sur les dernières données scientifiques, de réaliser un bilan adapté à la femme enceinte et aux différentes douleurs qu’elle peut rencontrer. Bilan et facteurs de risque. Rééducation du bassin : mobilisations articulaires (pour traiter les douleurs ligamentaires et articulaires). Synthèse de l’enseignant sur le sujet | Cas cliniques : jF 25 ans primipare présente un Lumbago aigu. L’organisme de formation doit informer le kinésithérapeute préalablement à son inscription.
Lire aussi: Soulager la toux de bébé
tags: #prise #en #charge #de #la #douleur