L'hypertension artérielle (HTA) constitue un facteur de risque majeur et modifiable des maladies cardiovasculaires (MCV), et la grossesse représente une période particulièrement vulnérable pour le développement de l'HTA en raison de troubles placentaires. La prééclampsie (PE), une complication grave de la grossesse, est une pathologie spécifiquement obstétricale dont la prévalence est estimée entre 1 et 2 % des femmes enceintes. Dans ses formes sévères, elle peut engager le pronostic vital maternel et de l’enfant à naître. Cet article examine la prévalence de la prééclampsie, les méthodes de dépistage et les stratégies de prise en charge, en mettant l'accent sur leur pertinence en Belgique.
Prévalence et Impact Mondial de la Prématurité
Un rapport récent des Nations unies révèle que, globalement, environ 13,4 millions de bébés sont nés prématurément en 2020, et près d’un million d’entre eux sont décédés des suites de complications liées à cette prématurité. Les naissances prématurées représentent actuellement la principale cause de mortalité infantile, étant responsables d’environ un décès d’enfant sur cinq avant l’âge de cinq ans. L’Asie du Sud et l’Afrique subsaharienne affichent les taux les plus élevés de naissances prématurées, et les bébés prématurés de ces régions sont confrontés au risque de mortalité le plus élevé. Ces deux régions représentent ensemble plus de 65 % des naissances prématurées à l’échelle mondiale.
La pré-éclampsie est impliquée dans un tiers des naissances de grands prématurés. La pré-éclampsie (PE) est une pathologie dont l’étiologie est multifactorielle. La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée est élevée : il s’agit de la 2e cause de décès maternels en France après les hémorragies de la délivrance, et d’une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Définition et Complications de la Prééclampsie
La définition de la PE est essentiellement clinique : tension artérielle ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h survenant après 20 semaines de grossesse ; la présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante.
Les complications de la PE sont :
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- Maternelles: poussée hypertensive sévère imposant l’interruption de grossesse, HELLP syndrome (Hémolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes), éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë.
- Fœtales: RCIU, mort fœtale in utero (MFIU), prématurité.
Environ la moitié des PE se manifestent avant 34 SA (semaines d’aménorrhée), elles sont dites précoces ; l’autre moitié, au-delà de 34 SA (PE tardives). Les PE précoces sont les plus redoutées car elles sont associées à une prématurité iatrogène ou ont un retentissement fœtal important.
Dépistage Précoce de la Prééclampsie
Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF). Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la 1ère cause de mort fœtale in utero évitable.
L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. Bujold et al (2014) ont en effet montré que l’aspirine avait un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse. L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Rolnick et al, 2017) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une pré-éclampsie avant 37 SA.
Facteurs de Risque Pris en Compte dans le Calcul du Risque de Prééclampsie
- Facteurs de risque cliniques:
- IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE.
- Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles.
- Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE.
- Antécédent personnel ou familial de PE.
- Hypertension chronique (traitée ou non).
- Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.
- Mesures biophysiques:
- Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle. Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
- Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).
- Marqueurs biochimiques:
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale. Une faible concentration sérique en PAPP-A évoque un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée (PAPP-A et hCGß basses).
- PlGF (Placental Growth Factor), produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF). Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes. Les performances sont meilleures pour le dépistage des PE précoces (les plus « redoutées »).
Prise en Charge de l'Hypertension Artérielle Pendant la Grossesse
L'hypertension artérielle pendant la grossesse, en accord également avec l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), est définie comme une pression artérielle ≥ 140 mm Hg pour la systolique et/ou 90 mm Hg pour diastolique avant la grossesse ou, compte tenu du fait que de nombreuses femmes ne consultent qu'une fois enceintes, avant 20 semaines de gestation ou bien par l'utilisation de médicaments antihypertenseurs avant la grossesse. Il est recommandé que la pression artérielle chez les femmes souffrant d'hypertension non compliquée soit maintenue entre 120 - 130 et 70 - 80 mm Hg.
Des modifications du mode de vie telles que la réduction du sodium et la diminution du poids peuvent améliorer le contrôle de la pression artérielle. Ces mesures sont raisonnablement conseillées pour les femmes enceintes ; toutefois, étant donné la nécessité d'augmenter le volume de sang pendant la grossesse, la restriction stricte du sodium n'est pas recommandée, alors que la réduction de poids est proposée chez les femmes en surpoids/obèses souffrant d'hypertension chronique avant leur grossesse.
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Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont classés en classe B : α-méthyldopa ou en classe C : β-bloquants, inhibiteur calcique et diurétiques thiazidiques. L'α-méthyldopa, (ALDOMET) est considéré comme le médicament de première ligne sur la base de la grande quantité de données de sécurité résultant de son utilisation pendant la grossesse depuis les années 1960. Il n'a été noté aucun effet indésirable sur le développement jusqu'à l'âge de 7,5 ans.
Acupuncture et Prééclampsie
La pré-éclampsie représente l’une des premières causes de mortalité maternelle dans les pays développés. Le traitement de la pré-éclampsie modérée comporte une médication anti-hypertensive (nicardipine, labétolol, etc.), un remplissage vasculaire, une prévention de la crise d’éclampsie (sulfate de magnésium). Face au développement de cette pathologie de pronostic grave, la médecine occidentale se trouve parfois en défaut de traitement. La prise en charge a alors pour but de limiter l’évolution de la pathologie et d’en surveiller le degré de gravité afin d’intervenir dès que l’équilibre materno-foetal n’est plus tolérable.
L’acupuncture obstétricale est une pratique légalisée chez les sages-femmes titulaires du DIU d’acupuncture obstétricale. Dans un cas clinique, l’acupuncture a été proposée comme approche complémentaire chez une patiente présentant une pré-éclampsie sévère et précoce avec RCIU sévère. Au vu de ses antécédents obstétricaux chargés, de sa pathologie et de l’examen clinique selon la Médecine Chinoise, un Vide de qi du Rein a été diagnostiqué. Après la première séance, l’échographie retrouvait une quantité de liquide normale et cela jusqu’à la fin de la grossesse. Cependant, des essais contrôlés randomisés (ECR) sont nécessaires pour prouver que l’acupuncture améliore ou stabilise la pathologie de la patiente pour faire évoluer la grossesse jusqu’à un terme de 32 SA.
Mortalité Maternelle et Santé Périnatale en France et en Europe
En France, la mortalité maternelle secondaire aux pathologies hypertensives gravidiques a diminué de 50% en 10 ans, atteignant un ratio de 0,5/100 000 naissances vivantes en 2010-2012 selon le dernier rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.
Le nouveau rapport Euro-Peristat fournit des indicateurs sur la santé périnatale en France et en Europe. Celui-ci rassemble des statistiques sur la santé périnatale de 28 pays, pour la période allant de 2015 à 2019. La comparaison de la France à ses voisins permet d’aboutir à un bilan contrasté, avec en particulier un taux de césariennes maîtrisé, mais une situation moins favorable en ce qui concerne la mortinatalité (enfants mort-nés à partir de 24 semaines d’aménorrhée).
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Les facteurs de risque ont évolué au fil du temps : entre 2015 et 2019, une diminution des taux de naissances multiples a été observée dans la plupart des pays, y compris en France, tandis que l’âge maternel à l’accouchement a continué à augmenter. Un âge maternel élevé (au-delà de 35 ans) ou au contraire peu élevé (moins de 20 ans) est plus fréquemment associé à certaines complications pour la mère et l’enfant à naître, augmentant par exemple le risque de prématurité et/ou de présenter un faible poids de naissance.
En France, des progrès sont nécessaires pour réduire la mortalité autour de la naissance. Par exemple, le pays arrive en 20e position sur 28 en ce qui concerne le taux de mortinatalité avec 3,6 décès pour 1 000 naissances en 2019, après exclusion des interruptions médicales de grossesse.
Enfin, les données concernant la prématurité indiquent qu’en France, le taux de naissances prématurées parmi toutes les naissances vivantes est de 6,9 %. Au niveau européen, ce taux varie de 5,3 % à 11,3 %, avec une médiane de 6,9 % en 2019.
Importance de la Planification et de la Gestion de la Grossesse chez les Femmes Hypertendues
La grossesse est une période importante pour diagnostiquer l’HTA chez une femme. Bien que la majorité des femmes souffrant d'HTA chronique puissent avoir une grossesse sans problème, les grossesses chez ces femmes présentent un risque accru de prééclampsie, de retard de croissance fœtale, d'accouchement précoce et de césarienne. Les femmes doivent être informées de ces risques avant la grossesse et suivies pour le développement potentiel de ces complications pendant la grossesse. Ainsi, la grossesse chez les femmes hypertendues doit être soigneusement planifiée et gérée par une collaboration entre obstétriciens et médecins spécialistes de l’HTA.
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