Introduction
La préservation de la fertilité est une préoccupation croissante pour les femmes confrontées à un traitement de chimiothérapie, en particulier en raison de l'amélioration des taux de survie et du désir de maternité retardé. Cet article examine les stratégies de préservation de la fertilité disponibles pour les femmes avant la chimiothérapie, y compris la cryoconservation d'ovocytes, en tenant compte des spécificités des cancers hormonodépendants et de l'impact des traitements sur la réserve ovarienne.
Fertilité Féminine et Réserve Ovarienne
La fertilité chez la femme est directement liée au nombre d'ovocytes disponibles. Dès la naissance, une femme possède environ un million de follicules ovariens, ce nombre diminuant à environ 400 000 au début de la puberté. Cette réserve ovarienne diminue progressivement avec l'âge. Selon des modèles mathématiques, à 30 ans, il ne reste que 12 % des follicules formés avant la naissance, et ce nombre continue de diminuer à 40 ans. Toute atteinte à cette réserve folliculaire, comme celle causée par la chimiothérapie, peut entraîner une insuffisance ovarienne prématurée.
Impact de la Chimiothérapie et de la Radiothérapie sur la Fertilité
La chimiothérapie et la radiothérapie exercent une toxicité directe sur les follicules ovariens en croissance, perturbant leur maturation et entraînant une aménorrhée chimio-induite. L'impact sur la fertilité dépend de l'âge de la patiente au moment du traitement, car le capital folliculaire diminue avec l'âge. Il est important de noter que le retour des règles ne garantit pas nécessairement la fertilité.
Les agents alkylants sont particulièrement agressifs pour la fonction ovarienne. Le risque d'insuffisance ovarienne après traitement augmente avec l'âge, devenant significatif après 30 ans. La chimiothérapie peut entraîner la mort des ovocytes, et les femmes de plus de 40 ans ont un risque plus élevé de castration chimique et d'aménorrhée définitive.
La radiothérapie, même à faibles doses, peut endommager les ovocytes et l'utérus, entraînant une perte d'élasticité et des dommages vasculaires. L'irradiation de la région hypothalamo-hypophysaire peut également affecter la fertilité.
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Préservation de la Fertilité : Options et Techniques
Plusieurs options sont disponibles pour préserver la fertilité des femmes avant la chimiothérapie :
- Cryoconservation d'embryons : Cette technique, considérée comme la plus efficace, nécessite une stimulation ovarienne après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie. Les ovocytes prélevés sont fécondés in vitro avec les spermatozoïdes du conjoint, et les embryons obtenus sont congelés pour être réimplantés ultérieurement. Cependant, cette méthode ne s'adresse qu'aux couples constitués et soulève des questions éthiques et pratiques.
- Cryoconservation d'ovocytes matures : Cette technique consiste à effectuer une stimulation ovarienne et à congeler les ovocytes matures obtenus. Elle est adaptée aux femmes célibataires ou à celles qui n'ont pas de partenaire stable. Bien que les taux de succès soient encore faibles, cette méthode est en constante amélioration.
- Maturation in vitro (MIV) : Cette technique consiste à prélever des ovocytes immatures et à les faire maturer en laboratoire. Elle peut être réalisée rapidement, sans exposition hormonale, et est particulièrement utile dans les situations d'urgence.
- Cryoconservation de tissu ovarien : Cette technique consiste à prélever et à congeler un ovaire ou une partie de celui-ci avant la chimiothérapie. Après la fin des traitements, des fragments de tissu ovarien peuvent être décongelés et réimplantés, soit dans le pelvis (autogreffe orthotopique), soit dans un site plus accessible (autogreffe hétérotopique). Cette technique présente l'avantage de ne pas nécessiter de stimulation ovarienne préalable et peut être réalisée à tout âge.
Aspects Spécifiques du Cancer du Sein
Le cancer du sein, en particulier lorsqu'il est hormonodépendant, présente des défis spécifiques en matière de préservation de la fertilité. La stimulation ovarienne peut être préoccupante en raison du risque potentiel de récidive du cancer. Dans ces cas, des protocoles de stimulation adaptés, sous surveillance attentive des taux d'estradiolémie, peuvent être envisagés. La désescalade thérapeutique, visant à éviter ou à remplacer la chimiothérapie par des hormonothérapies adjuvantes moins toxiques pour les ovaires, est également une stratégie prometteuse.
Évaluation de la Réserve Ovarienne
L'évaluation de la réserve ovarienne est cruciale pour déterminer les options de préservation de la fertilité les plus appropriées. Le taux d'hormone anti-müllerienne (AMH) est un marqueur précoce de la réserve ovarienne, et un compte folliculaire inférieur à 7 lors d'une échographie pelvienne est évocateur d'une diminution de la réserve ovarienne. Une insuffisance ovarienne peut également être attestée par une FSH augmentée et une inhibine B basse.
Alternatives à la Préservation de la Fertilité
Dans les cas où la préservation de la fertilité n'est pas possible ou n'a pas abouti, des alternatives telles que le don d'ovocytes ou l'adoption peuvent être envisagées. Le don d'ovocytes, bien que difficile d'accès en France en raison de la législation en vigueur, permet à une femme de bénéficier des ovocytes d'une donneuse. Le passage par une mère "donneuse", qui permet à un couple de bénéficier d'un embryon surnuméraire congelé d'un autre couple, est également une option.
Considérations Légales et Éthiques
La loi de bioéthique de 2021 en France a étendu la procréation médicalement assistée (PMA) aux femmes seules et aux couples lesbiens, et a instauré le principe d'une filiation similaire à celle des enfants d'hétérosexuels. La loi de 2004 garantit à toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité le droit de bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux.
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Cependant, des questions éthiques subsistent, notamment en ce qui concerne l'évaluation de la stabilité d'un couple demandant une FIV d'urgence et le devenir des embryons congelés si le pronostic vital de la patiente est engagé.
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