La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. L'un des objectifs clés de la FIV est d'obtenir des embryons viables « in vitro » en combinant des ovocytes et des spermatozoïdes. Cette procédure implique plusieurs étapes, dont la stimulation ovarienne, la ponction folliculaire, la fécondation et le transfert d'embryons. Un aspect crucial de la FIV est le nombre d'ovocytes obtenus lors de la ponction folliculaire. Cet article explore le nombre idéal d'ovocytes à viser lors d'une FIV, en tenant compte de la qualité des ovocytes et des facteurs individuels de chaque patiente.
Stimulation ovarienne : préparation à la ponction folliculaire
Pratiquement tous les processus de fécondation in vitro (FIV) impliquent la réalisation d'un traitement de stimulation ovarienne. L'objectif est de favoriser la maturation de plus d'un ovule à la fois, pour pouvoir ainsi obtenir un plus grand nombre d'ovules et augmenter la probabilité de grossesse. La stimulation ovarienne est une étape essentielle de la FIV qui vise à favoriser la maturation de plusieurs ovules au lieu d'un seul, comme cela se produit naturellement chaque mois. Ce processus implique l'administration d'hormones, généralement de la FSH (hormone folliculo-stimulante), parfois associée à de la LH (hormone lutéinisante), par injections sous-cutanées quotidiennes pendant environ 11 à 12 jours. Le but est de stimuler les ovaires à produire plusieurs follicules matures, chacun contenant un ovocyte.
La réponse à la stimulation ovarienne varie considérablement d'une femme à l'autre. Cette variabilité dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge, la réserve ovarienne, la qualité des ovocytes, le dosage des médicaments de stimulation et la présence de conditions médicales sous-jacentes telles que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). On distingue généralement trois types de réponses ovariennes :
- Mauvaises répondeuses : Les patientes qui produisent moins de 3 à 5 ovocytes après la stimulation sont considérées comme de mauvaises répondeuses. Cela peut être dû à une faible réserve ovarienne, souvent liée à l'âge avancé ou à une insuffisance ovarienne précoce.
- Normo-répondeuses : La majorité des femmes se situent dans cette catégorie, produisant généralement entre 6 et 10 ovocytes par cycle de stimulation.
- Hyper-répondeuses : Ces patientes produisent un nombre élevé d'ovocytes, généralement plus de 20, en réponse à la stimulation. Les jeunes femmes et les donneuses d'ovocytes sont souvent des hyper-répondeuses. Dans de rares cas, certaines femmes peuvent produire plus de 50 ovocytes par cycle.
Pendant la période de stimulation, la femme doit consulter son spécialiste afin qu'il puisse évaluer la réponse de son ovaire au traitement hormonal administré et ainsi ajuster la dose.
Ponction folliculaire : extraction des ovocytes
La ponction ovarienne (ou folliculaire) est une intervention chirurgicale par laquelle sont extraits les ovules après une stimulation ovarienne. L'objectif de cette opération est d'obtenir les ovules lorsqu'ils atteignent un stade de maturation ovarienne appelé métaphase II. Il s'agit du stade idéal pour pouvoir obtenir un embryon viable après la fécondation de la part d'un spermatozoïde.
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La ponction folliculaire est une procédure chirurgicale réalisée pour extraire les ovocytes des follicules ovariens matures. Elle est généralement effectuée sous anesthésie locale ou générale, par voie vaginale et sous contrôle échographique. Le médecin utilise une aiguille fine pour aspirer le liquide folliculaire de chaque follicule, qui est ensuite examiné en laboratoire pour identifier et compter les ovocytes.
Pour programmer la ponction folliculaire au moment opportun, avant que se produise l'ovulation spontanée et ainsi pouvoir prédire le nombre d'ovules extrait, il est nécessaire d'analyser deux aspects: la taille folliculaire et la concentration d'oestradiol dans le sang.
Chaque follicule développe un ovocytes à l'intérieur, mais il est possible qu'au moment de la ponction, certains follicules soient vides ou soient immatures et par conséquent, ne soient pas aptes à la fécondation.
Le nombre d'ovocytes récupéré après la ponciton ovarienne peut donc être inférieur au nombre de follicules observés au préalable lors des échographies ou estimés en fonction du taux d'oestradiol.
Évaluation de la taille folliculaire et du taux d'œstradiol
La taille des follicules est mesurée par échographie endovaginale. Lorsqu'un follicule mesure environ 16-18 mm, il est considéré suffisamment mature pour contenir un ovocyte. La ponction est programmée environ 24-48 heures après avoir observé des follicules de cette taille.
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Chaque follicule mature correspond environ à 200-300 pg/ml d'oestradiol. Une concentration d'oestradiol de 3 000 pg/ml suppose que le gynécologue pourrait réaliser une ponction d'environ 15 follicules, c'est à dire une extraction de 15 ovules.
Risques potentiels de la ponction folliculaire
Bien que la ponction folliculaire soit généralement considérée comme une intervention sûre, elle comporte certains risques, notamment :
- Lésions des organes pelviens (intestin, vessie…)
- Hémorragies
- Infections
- Vertiges et vomissements (dus à l'anesthésie)
- Gêne abdominale
Ces complications sont rares, car la ponction est guidée par un échographe afin que le gynécologue puisse contrôler la trajectoire des instruments utilisés.
Quantité versus qualité des ovocytes : quel est le nombre idéal ?
L'objectif d'un processus de fécondation in vitro est d'obtenir une grossesse. Il est pour cela nécessaire d'obtenir des embryons valables, capables de s'implanter dans l'utérus maternel et de donner lieu à la grossesse.
La question du nombre idéal d'ovocytes à obtenir lors d'une FIV est complexe. Bien qu'il n'y ait pas de réponse unique, il est généralement admis que la qualité des ovocytes est plus importante que la quantité.
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Il est vrai que plus le nombre d'ovules est important, plus il est possible de créer des embryons viables et par conséquent de garantir la réussite du traitement de PMA. Cependant, si les ovules obtenus ne sont pas de bonne qualité, la grossesse ne sera pas obtenue malgré un grand nombre d'ovules extraits lors de la ponction.
S'il y a seulement deux ovules mais ils sont de très bonne qualité, il est probable que nous obtenions au moins un embryon capable de s'implanter et de permettre de tomber enceinte à la première tentative. D'autre part, nous devons prendre en compte que le nombre d'ovules ne correspond pas toujours au nombre d'embryons. Parmi tous les ovules obtenus, tous ne réussiront pas à être fécondés correctement.
Selon les études, les follicules plus grands (18-22 mm) sont plus susceptibles de fournir des ovocytes matures de bonne qualité par rapport aux follicules plus petits.
Facteurs influençant la qualité des ovocytes
Plusieurs facteurs peuvent affecter la qualité des ovocytes, notamment :
- L'âge de la femme : La qualité des ovocytes diminue avec l'âge, en particulier après 35 ans.
- La réserve ovarienne : Une faible réserve ovarienne peut indiquer une diminution de la qualité des ovocytes.
- Le tabagisme : Le tabagisme peut avoir un impact négatif sur la qualité des ovocytes.
- L'obésité : L'excès de poids peut également affecter la qualité des ovocytes.
- Le SOPK : Les femmes atteintes du SOPK peuvent avoir des ovocytes de qualité variable.
Nombre minimum d'ovocytes pour une FIV réussie
Il n'y a pas de nombre déterminé, même si à partir de 6-7 ovules, les chances de réussite sont correctes. Tous les follicules observés avant la ponction ovarienne ne donnent pas lieu à des ovules, et les ovules obtenus ne sont pas toujours de bonne qualité ou suffisamment matures. Il est donc important de de disposer d'un grand nombre de follicules, plus il sera grand, plus les chances d'obtenir un ovule de bonne qualité augmenteront.
Optimisation des résultats en FIV : une approche personnalisée
L’optimisation des résultats en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) vise à la naissance d’un enfant vivant en bonne sante, après technique d’AMP. La FIV +/- ICSI comprend l’évaluation clinique des deux membres du couple, la stimulation ovarienne en vue d’une réponse multifolliculaire, la ponction folliculaire et le transfert embryonnaire secondaire au développement embryonnaire.
La réussite d’une Assistance Médicale à la Procréation dépend donc de la réserve ovarienne, mais aussi de l’âge. En effet, une stimulation ovarienne menée chez une femme jeune avec une réserve ovarienne diminuée peut laisser des chances de grossesse non négligeables, alors qu’une stimulation ovarienne conduite chez une femme plus âgée, au-delà de 37 ou 38 ans, avec une réserve ovarienne faible laisse peu de chance à une grossesse, dans la mesure ou non seulement le nombre d’ovocytes récupérés est faible mais leur qualité, dépendant de l’âge féminin, est inévitablement altérée.
Il est donc souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l’Assistance Médicale à la Procréation. En effet, la FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à un âge féminin de 37 ans, mais ceux-ci s’effondre pour atteindre 6-10% à 42 ans. Il faudra donc se poser la question d’une prise en charge en FIV +/- ICSI dans le cadre d’une infertilité inexpliquée au-delà de 40 ans puisque les taux de grossesse obtenue en FIV +/- ICSI a cet âge seront peu différents par rapport à la fécondabilité naturelle ou au résultat obtenu en insémination intra-utérine.
L’âge masculin peut impacter également sur les chances de grossesse en AMP via l’évolutivité de la grossesse (fausses-couches spontanées), en particulier si l’homme est âge de plus de 40 voire 45 ans. Par contre, il ne semble pas exister d’impact de l’âge de l’homme sur les taux de fécondation ou d’évolution embryonnaire in-vitro. L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l’AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d’ovocytes récupères et les chances d’implantation sont impactes par l’excès de poids ou l’obésité. De plus, la survenue d’une grossesse chez une patiente en surpoids ou obèse expose aux accidents gravidiques. L’existence d’un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d’implantation. Il est donc conseille, lors d’une prise en charge en AMP, de diminuer au maximum l’intoxication tabagique chez la femme et chez l’homme, car le tabac peut impacter sur la qualité et le nombre d’ovocytes récupérés mais également sur les chances d’implantation (via la qualité embryonnaire et la vascularisation utérine). Chez l’homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation. Le but de la prise en charge en Assistance Médicale à la procréation est l’obtention d’une grossesse et donc d’une implantation embryonnaire après transfert embryonnaire. Il est donc absolument indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite soit lors d’une hystérosalpingographie, soit par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, de façon à diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourraient avoir un impact sur l’implantation des embryons.
Des études scientifiques sont en cours pour évaluer la qualité endométriale via des biopsies (richesse ou la déplétion en cellules « Natural Killer », protéomique, …). De plus, l’échographie pelvienne permettra de détecter la présence ou non d’une anomalie tubaire à type d’hydrosalpinx. On sait que cette pathologie correspond à la rétention intra-tubaire d’un liquide inflammatoire qui perturbe les secrétions utérines. Il n’est pas a ce jour montre qu’un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne des résultats meilleurs qu’un autre. En effet, le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier utilise et a donné satisfaction. L’arrivée, dans les années 2000, des antagonistes de la GnRH en protocole court a permis, après une première phase d’apprentissage de ce protocole, d’obtenir des résultats totalement équivalents. De même, l’utilisation de l’une ou l’autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne, que ce soit l’HMG, l’association de FSH et LH ou l’utilisation de FSH urinaire ou recombinante, voire de FSH biosimilaire, donne des résultats totalement équivalents et ce quel que soit le mode de fonctionnement ovarien.
La commercialisation de la Corifollitropine α, FSH a action retard couvrant les sept premiers jours de la stimulation, n’a pas permis d’améliorer les résultats observes avec les autres gonadotrophines. En ce qui concerne les patientes dites « faibles répondeuses » c’est-a-dire ayant une insuffisance ovarienne débutante, il n’existe pas a ce jour de protocole meilleur qu’un autre, puisque l’utilisation pour certaines équipes de protocole long agoniste, de protocole court agoniste avec effet flare-up ou de protocole antagoniste donne les mêmes résultats. Nous avons mené une étude, après échec d’un protocole long agoniste, comparant de façon prospective le protocole court flare-up agoniste avec un protocole court antagoniste et les résultats, en terme de grossesse et de récupération ovocytaire, ont été parfaitement identiques entre ces deux protocoles.
Le taux plasmatique d’œstradiol, observe le jour de l’injection d’HCG, peut avoir un effet négatif sur les chances d’implantation. En effet, toute stimulation ovarienne va entraîner une avance de maturation endometriale, qui sera d’autant plus importante que le taux d’œstradiol sera élevé. ➢ D’envisager la congélation de tous les ovocytes prélevés (freeze all). Ce thème sera traite dans l’un des chapitres de cette revue. Ceci a pour intérêt d’éviter tout risque d’hyperstimulation ovarienne, dont on sait qu’elle peut être grave et dangereuse chez certaines patientes, et de pouvoir transférer les embryons congelés puis décongelés lors d’un cycle substitue, naturel ou stimule faiblement, dans de meilleures conditions au niveau de la réceptivité endométriale. De plus, une stimulation ovarienne excessive peut entraîner, en fin de phase folliculaire, l’élévation prématurée de la progestérone plasmatique. Cette élévation prématurée crée un endomètre sécrétoire en fin de phase folliculaire et avance donc la fenêtre d’implantation, ce qui a un effet négatif sur l’implantation embryonnaire. Ainsi, la constatation d’une élévation de la progestérone supérieure a 1,5 ou 2,25 ng/ml avant le déclenchement doit conduire à la congélation ovocytaire ou embryonnaire et au transfert diffère. Le transfert embryonnaire constitue l’une des phases les plus importantes de la réussite d’une FIV +/- ICSI. En effet elle peut être, soit la phase de réussite de la tentative, soit la phase de mise en péril de l’ensemble du travail qui a été fait précédemment, aussi bien au cours de la stimulation ovarienne que lors du travail du laboratoire. Ce transfert embryonnaire nécessite donc de la patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible. Ce transfert embryonnaire est réalise à l’aide d’un cathéter dont nous ne pouvons pas dire aujourd’hui lequel est le meilleur (probablement pour chacun le cathéter dont on a le plus l’habitude). L’endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister si possible sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique.La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes.Les méta-analyses retrouvent un léger bénéfice à l’échoguidage. Néanmoins, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent tout à fait comparables que le transfert ait été effectué sous échographie ou non. Nous pensons que l’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilise et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments beaucoup plus importants que l’echoguidage. Par contre, celui-ci peut avoir un intérêt pour l’apprentissage de nos plus jeunes collègues. En ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer, la tendance actuelle concourt a transférer un nombre minimum d’embryons, de façon à éviter la survenue d’une grossesse multiple, gémellaire ou triple. Le transfert mono-embryonnaire peut s’appliquer chez des femmes jeunes, lors des premières tentatives, à condition d’obtenir un « top-embryon » après la phase de culture in-vitro. Ce transfert entraîne des taux de grossesse tout à fait intéressants mais néanmoins inférieurs de l’ordre de 2 a 5% par rapport a un transfert bi-embryonnaire. Le taux de grossesse gémellaire après transfert mono-embryonnaire est de l’ordre de 3 a 5% alors qu’il est de 15 a 20% après un transfert de deux « top-embryon ». Cependant, les taux de grossesse cumulée montrent bien que le transfert mono-embryonnaire associe a un transfert d’embryons congelés donne des résultats totalement équivalents au transfert de deux embryons initialement en diminuant par la même le taux de grossesse multiple. Donc, on privilégiera le transfert mono-embryonnaire chez des femmes de moins de 35 ans, lors de la première ou deuxième tentative, a condition d’obtenir un « top-embryon ». Faut-il transférer les embryons a J2-J3 ou J5-J6 c’est-a-dire au stade blastocyste ? Actuellement, il n’y a pas de preuve formelle qu’un transfert au stade blastocyste puisse donner des résultats très supérieurs a un transfert au stade J2-J3. Nous pensons qu’un transfert a J3 (après activation du génome embryonnaire) d’un « top-embryon » renseigne aussi bien qu’un transfert au stade blastocyste sur la qualité embryonnaire. La supplémentation de la phase lutéale passe, quel que soit le protocole utilise, par la prescription de progestérone micronisée par voie vaginale au départ puis par voie orale. La dose est entre 400 et 600 mg/jour pour une durée d’au moins 15 jours, jusqu’au résultat du β-hCG. L’amélioration de la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation passe par l’analyse des différentes étapes afin de rendre celle-ci la plus efficiente possible. On privilégiera évidemment l’arrêt du tabac, la normalisation du poids, la bonne exploration de la cavité utérine et de la région pelvienne avant de prendre en charge ces femmes. En ce qui concerne la stimulation ovarienne, un nombre raisonnable d’ovocytes obtenus, sans élévation importante de l’œstradiol, ni élévation précoce de la Progestérone sera recherchée. Enfin, insistons sur l’importance du transfert embryonnaire, période cruciale pouvant remettre en cause l’ensemble des procédures qui ont été appliquées précédemment. Ce transfert embryonnaire devra être fait dans des conditions de calme, de patience et de détente de la femme.
Surveillance de la croissance folliculaire
Les médecins en PMA s’aident généralement d’un tableau de croissance des follicules pour évaluer leur maturité, leur augmentation de taille constante, et s’assurer que la stimulation ovarienne est réussie. La croissance des follicules est suivie de près par des échographies et des tests sanguins. Un ou plusieurs follicules deviennent dominants et continuent de croître, atteignant 18-20 mm ou plus. Une fois que les follicules dominants atteignent la taille souhaitée, les médecins administrent une injection de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour induire la maturation finale.
Facteurs qui affectent la croissance folliculaire
- L’Âge d’une femme peut affecter le nombre et la qualité des follicules.
- La Réserve ovarienne indique le nombre de follicules restants dans les ovaires.
- Les Médicaments : Le type et le dosage des médicaments utilisés dans la FIV peuvent avoir un impact sur la croissance folliculaire.
- Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) rencontrent souvent des problématiques supplémentaires lors de la FIV en raison du déséquilibre hormonal induit. Les ovaires polykystiques peuvent avoir de nombreux petits follicules, mais ils se développent de manière instable. La qualité des follicules chez les patientes atteintes de SOPK peut également varier. Ils peuvent contenir des ovocytes immatures, ce qui affectera le succès global de la FIV.
FIV sans stimulation ovarienne : une option pour certaines patientes
La fécondation in vitro en cycle naturel est indiquée pour les patientes ayant réalisé auparavant des traitements qui ont montré une très faible réponse ovarienne de leur part. Les spécialistes préfèrent, pour ce type de patientes, obtenir un seul ovocyte sélectionné naturellement. Cependant, cette option a des taux de réussite faibles et est uniquement réservée aux patientes qui n'acceptent pas le don d'ovocyte. La FIV reste plus efficace en passant par un protocole de stimulation ovarienne. Cette méthode a l'inconvénient de ne produire au maximum qu'un embryon, mais il est plus souvent de meilleure qualité.
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