La période périnatale, définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme s'étendant de la vingt-huitième semaine de grossesse au septième jour après la naissance, représente une phase cruciale pour le développement et la sécurisation de l'enfant. Cette période pose les fondations de la santé et du bien-être tout au long de la vie. Cependant, la précarité, avec ses multiples dimensions, peut impacter négativement la santé maternelle et périnatale.
Définition de la Précarité dans le Contexte de la Santé Maternelle et Périnatale
La précarité, bien que sa définition ne fasse pas l'unanimité, englobe diverses situations complexes. Elle concernerait en France entre 17,5% et 23% des femmes enceintes, selon le Plan Périnatalité 2005-2007. La précarité regroupe quatre composantes principales : sociale, financière, liée au logement et liée à l'environnement social. Il est important de noter qu'il existe une augmentation du taux de précarité au cours des années.
En France, la notion de précarité sociale a commencé à être employée dans les années 1970 alors que la fin du plein emploi fragilisait la société. La précarité est donc, suivant cette définition, une condition multidimensionnelle, un ensemble d’éléments qui, en convergeant, entraînent une fragilisation économique, sociale et familiale et conduisent à la pauvreté. Quelle que soit la définition qui lui est donnée, la précarité sociale est un phénomène en progression. Depuis les années 1970 jusqu’au milieu des années 1990, la France a connu une baisse régulière de la pauvreté. Celle-ci a ensuite stagné jusqu’en 2002 avant d’enregistrer un mouvement de hausse qui s’est considérablement accentué à partir de la crise monétaire de 2008. Ce phénomène de paupérisation n’est pas le propre de la France et concerne la plupart des pays de l’OCDE.
Impacts de la Précarité sur la Santé Maternelle
Une étude a montré une augmentation de la morbidité maternelle sévère chez les patientes précaires. Cette augmentation porte surtout sur une augmentation du risque de décompensation psychiatrique. Les patientes précaires sont plus anémiées, présentent plus de thrombopénie, prennent plus de poids de manière excessive, sont davantage concernées par l'hyperémèse gravidique, et par le risque d'HTA gravidique mais uniquement en analyse multivariée. Les patientes précaires ont un risque ajusté 5 fois supérieur à celui des non précaires de découvrir fortuitement leur grossesse.
Les inégalités de genre ont également un impact majeur sur la survenue d’une dépression périnatale : plus une société est égalitaire, moins les femmes sont touchées par cette maladie. Les écarts de revenus, l’accès plus difficile à l’emploi, voire l’impossibilité de travailler faute de mode de garde accessible, et enfin la pression supplémentaire d’avoir à élever seule son enfant pèse sur les mères. Sans un soutien adéquat, qui prenne en compte leurs besoins et non uniquement celui de leur enfant, les mères présentent un risque accru de développer une dépression périnatale.
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Santé Mentale et Précarité
Aujourd’hui, une femme sur 5 et un homme sur 10 présente des symptômes de dépression pendant la période périnatale (qui va bien au-delà des 9 mois de grossesse, jusqu’aux deux ans de l’enfant) : tristesse, fatigue, anxiété, doutes sur sa capacité à prendre soin de soi et de son enfant… La grossesse est une expérience souvent épanouissante et attendue, mais elle est aussi profondément transformative. Au-delà de ses conséquences biologiques, elle a également un fort impact sur la vie des personnes en termes de rôles sociaux. Qu’il s’agisse de l’impact sur la carrière ou sur la répartition des tâches au sein de la famille, la grossesse est source de changements profonds dans les rapports sociaux. Cela peut affecter la santé mentale des deux parents. Pour faire face à cette transformation profonde, les jeunes parents doivent mobiliser des stratégies d’adaptation.
Il existe encore une très forte stigmatisation de la dépression autour de la grossesse, qui est perçue comme une faiblesse. A cause de cela, les parents en difficulté hésitent à demander de l’aide. Les mères, en particulier, ont peur d’être considérées comme de « mauvaises mères ». De même, il existe un tabou du côté des professionnels de santé, qui hésitent à aborder le sujet avec les mères qui ne présentent pas de facteurs de risques apparents. Il est important de traiter ces sujets comme n’importe quelle autre maladie, comme on aborderait par exemple le diabète gestationnel.
Sans une prise en charge précoce et adaptée, cela peut avoir un impact significatif sur la santé mentale des parents. Reconnaître et accompagner ces difficultés, promouvoir une vision positive des soins en santé mentale, et encourager l’implication des sage-femmes ou des gynécologues-obstétriciens sont des impératifs. Trop souvent, l’offre de soin en période périnatale est centrée sur l’enfant, sans prendre en compte l’expérience parentale. Aujourd’hui, les mères en post-partum manifestent un fort besoin d’un soutien adapté, pour elles, pour leur partenaire et pour leur enfant.
Facteurs de Risque et Complications
La dépression périnatale est souvent multifactorielle, avec des facteurs de risque biologiques et psychosociaux (par ex, complications obstétricales et / ou néonatales, événements de vie stressants en période périnatale, manque de soutien social, précarité socio-économique, antécédents de maltraitance pendant l’enfance). Le plus souvent, il s’agit d’une convergence complexe de ces différents éléments, mais il est important de rappeler que des femmes sans antécédent ou facteur de risque identifiés peuvent elles aussi développer ces pathologies.
Lorsque des antécédents de troubles psychiatriques sont présents, il existe en effet une probabilité accrue de développer des problèmes de santé mentale périnatals, en particulier en postpartum. Les personnes ayant des antécédents de schizophrénie ou de trouble bipolaire ont un risque accru de présenter des complications psychiatriques, obstétricales et / ou néonatales, et ce d’autant qu’elles peuvent parfois cumuler différents facteurs de risque psychosociaux (stigmatisation, manque de soutien social, isolement). Cette population nécessite un suivi particulier afin d’anticiper les risques et de proposer des solutions adaptées.
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Impacts de la Précarité sur la Santé Périnatale
Il existe des études portant sur les facteurs de risque biologiques associés à la dépression périnatale mettent en lumière les conséquences potentielles d’une inflammation non traitée durant cette période. Cette inflammation peut influer sur le système immunitaire en devenir du fœtus, le risque de survenue de complications obstétricales et / ou néonatales (par ex, prématurité) et la qualité des interactions précoces parent-bébé, cruciales pour le développement cognitif, psychomoteur, émotionnel, social et langagier de l’enfant. Si elle reste non détectée et non traitée, la dépression périnatale peut accroître la probabilité de présenter un trouble neurodéveloppemental (autisme ou trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité) ou des problèmes de santé mentale pendant l’enfance ou l’adolescence, illustrant la nécessité d’un suivi précoce et adapté.
Bien que certaines études ne montrent pas d'impact négatif de la précarité sur la morbidité périnatale sévère, il est constaté que les enfants de familles défavorisées sont hospitalisés plus longtemps et moins allaités. Chaque type de précarité semble entraîner un risque particulier en analyses en sous-groupe.
Pendant les 1000 premiers jours de l’enfant, la disponibilité des deux parents pour des interactions précoces est essentielle. En effet, la qualité de ces interactions impacte directement le risque de développer des troubles pendant l’enfance ou l’adolescence. En soutenant l’ensemble de la famille, il est possible de faciliter la communication intrafamiliale et d’encourager une implication accrue du deuxième parent, au-delà du traitement médical.
Le Parcours Périnatal : Un Enjeu de Santé Publique
La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur. A l'aube des « 1 000 premiers jours » de l'enfant, la grossesse est une période délicate et de grande fragilité qui nécessite pour les professionnels de santé de prendre un soin particulier des femmes engagées, seules comme accompagnées, dans un parcours qui leur est le plus souvent inconnu.
Ainsi, le parcours périnatal est jalonné de rendez-vous permettant une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement, tel que prévu par l'article L. 2122-1 du code de la santé publique.
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Suivi et Accompagnement
Le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés à la sortie de maternité font l'objet de recommandations de bonne pratique par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis de nombreuses années.
Le parcours « classique » comporte en anténatal :
- 7 consultations prénatales obligatoires
- 3 échographies recommandées (1 par trimestre)
- 1 entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020
- 1 bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis 02/2019)
- 1 bilan bucco-dentaire
- 1 consultation d'anesthésie obligatoire
- des bilans sanguins mensuels
- 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
Le parcours post-natal après le retour à domicile comporte :
- la possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité
- la possibilité de 2 séances de suivi post-natales par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire (peu utilisées actuellement)
- une consultation post-natale obligatoire 6-8 semaines après l'accouchement
- des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement
- pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois
- création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022
Vulnérabilités et Ruptures dans le Parcours
La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaitre, voire être exacerbées, et être sources de ruptures du parcours périnatalité et/ou d'un recours accru aux urgences.
En 2014, la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant a rappelé que les femmes peuvent éprouver des difficultés à s'orienter et à organiser leur propre suivi de grossesse et que ces difficultés sont majorées lorsque des événements de vie provoquent des ruptures dans cette période.
L'enquête nationale périnatale a permis de collecter des données au sein de toutes les maternités publiques et privées de l'ensemble du territoire français (DOM compris) ainsi que dans des maisons de naissances. Elle met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant à la fois en termes de facteurs d'ordre socio-économique et de déterminants de la santé et met en lumière l'extrême variété de ces facteurs de fragilités révélés par la période de la grossesse.
Prévention et Interventions
Pour prévenir l’apparition de problèmes de santé mentale en période périnatale, il faut intervenir sur plusieurs facteurs de risques. Premièrement, les aspects sociétaux, en déployant des initiatives de soutien aux jeunes parents et des politiques plus inclusives en matière de travail, et en facilitant l’accès aux places en crèches. Les soins de santé périnatals doivent également s’orienter vers une prévention précoce, comprenant par exemple une activité physique adaptée et une alimentation équilibrée, ce qui contribue au bien-être maternel. Enfin, le renforcement du réseau de soutien social joue un rôle clé dans cette démarche.
Les personnes ayant un diagnostic préexistant de troubles psychiatriques nécessitent quant à elles des niveaux de prévention différents, impliquant des traitements spécifiques, des modalités de soutien adaptées et un suivi psychiatrique périnatal personnalisé. Les services de psychiatrie périnatale, désormais reconnus comme une spécialité à part entière, prennent en considération les enjeux affectant à la fois les deux parents et l’enfant. Ces services abordent les pathologies, les traitements pendant la grossesse et l’allaitement, ainsi que les changements émotionnels survenant pendant cette période. Ils reconnaissent également l’importance des interactions précoces et du développement de l’enfant pendant les 1000 premiers jours, nécessitant une double compétence dans leur approche.
Ressources et Soutien
En première ligne, les sage-femmes, les gynécologues, les médecins généralistes et les pédiatres sont des points de contact essentiels. Ils doivent être en mesure d’initier des discussions sur ces sujets avec tous les futurs parents, qu’ils aient des facteurs de risques identifiés ou non. Le dépistage systématique est fortement recommandé dans leurs pratiques pour détecter précocement les signes de ces troubles.
Les psychologues et les psychiatres spécialisés dans la périnatalité sont également des ressources importantes. Les services de psychiatrie périnatale offrent des traitements spécialisés et adaptés à cette phase de vie. Ils sont capables de fournir un soutien approprié aux femmes enceintes et aux jeunes parents confrontés à des problèmes de santé mentale périnatals en soutenant les interactions précoces parents-bébé.
Il est essentiel de souligner que plus les interventions sont précoces, dès les premiers stades de la grossesse, meilleur est le pronostic. La collaboration entre différents professionnels de la santé, ainsi qu’une approche pluridisciplinaire, sont également nécessaires afin d’offrir un soutien adéquat aux familles.
Dans le cadre du projet européen “PATH: Pathways to improving perinatal mental health”, plusieurs contenus pédagogiques ont été mis à disposition du public, notamment une brochure d’information, un livret BD « Devenir papa » pour accompagner les pères, un MOOC « Santé mentale périnatale au cours des 1000 premiers jours » destiné aux professionnels du champ sanitaire, médico-social ou social, mais ouvert à tout public et un podcast « PATH » sur le bien être des (futurs) parents au travail.
Les jeunes parents peuvent également se tourner vers des associations comme Maman Blues, qui prodigue écoute, conseils et soutien aux parents en difficulté. Ces associations jouent un rôle déterminant pour faciliter l’accès au soin.
Enfin, dans le cadre d’une Question d’Intérêt Majeur soutenue par la Région Ile-de-France, la Fondation FondaMental développe actuellement des outils numériques pour la prévention et le traitement des problèmes de santé mentale périnatals (projet de recherche participative LENA). Cela comprend une plateforme internet sur la santé mentale périnatale à destination des jeunes parents, de leurs proches, des employeurs et des professionnels de périnatalité et de psychiatrie mais aussi une application mobile dédiée. Ces outils pourront permettre la constitution d’une cohorte parents-bébé pendant les 1000 premiers jours dans le cadre d’un projet de recherche. La concrétisation de ce vaste projet est prévue pour 2024.
Les proches jouent un rôle capital dans le parcours de soin, qu’il s’agisse de la famille proche ou au sens large. La famille, la belle-famille, mais aussi l’entourage proche des jeunes parents peut détecter des signaux d’alertes et faciliter (ou bloquer) l’accès au soin. C’est pourquoi il est très important d’informer le public sur ces enjeux et de libérer la parole sur la question de la santé mentale périnatale.
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