La pré-éclampsie est une pathologie obstétricale fréquente qui peut mettre en jeu le pronostic vital de la mère et du fœtus. Il est essentiel de connaître les critères diagnostiques, de sévérité et de gravité de cette pathologie. Son unique traitement est l’arrêt de la grossesse.
Définition de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie est un syndrome gravidique qui apparaît entre la 20e semaine de grossesse et la fin de la première semaine du post-partum. Elle est caractérisée par l'association d'une hypertension artérielle, d'œdèmes et d'une protéinurie. Dans certains cas, elle peut s'accompagner d'anomalies de la coagulation. La pré-éclampsie est dite "surajoutée" lorsqu'elle survient chez une femme ayant déjà une hypertension artérielle préexistante ou une atteinte rénale indépendante de l'état gravide.
Selon les définitions françaises, les critères de sévérité et de gravité ne prennent pas en compte les caractéristiques fœtales.
Prévalence et facteurs de risque
La pré-éclampsie touche environ 3 à 4 % des grossesses. La fréquence de la prééclampsie augmente chez les patientes à haut risque (hypertension chronique sévère, HTA gestationnelle, antécédent de prééclampsie, Doppler utérin pathologique, grossesse multiple, diabète insulino-dépendant). Elle est plus fréquente chez les primipares et les grossesses gémellaires.
Physiopathologie
La pré-éclampsie est une maladie de l'endothélium maternel dont l'origine est placentaire. Un défaut précoce d’invasion trophoblastique des artères spiralées de l’utérus entraîne un mauvais remodelage vasculaire avec hypoperfusion de la chambre intervilleuse. Cette hypoxie placentaire induit un stress oxydant et la libération de diverses substances dans la circulation maternelle (radicaux libres, lipides oxydés, cytokines…) responsables de lésions de l’endothélium maternel conduisant aux signes cliniques de la maladie (hypertension artérielle, néphropathie glomérulaire, augmentation de la perméabilité vasculaire).
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La connaissance de la physiopathologie de la pré-éclampsie permet de mieux comprendre certains signes cliniques :
- Prise de poids excessive et apparition d’œdèmes (baisse de la pression oncotique plasmatique secondaire à la protéinurie et augmentation de la perméabilité vasculaire).
- Dysfonction endothéliale pouvant évoluer vers une microangiopathie thrombotique (MAT), le plus souvent dans le territoire vasculaire hépatique (mise en tension de la capsule de Glisson expliquant la douleur en barre épigastrique).
Diagnostic
Le diagnostic de pré-éclampsie repose sur la mesure de la pression artérielle et la recherche de protéinurie. Il est indispensable de mesurer la pression artérielle et de réaliser une bandelette urinaire avec recherche de protéinurie lors de toute consultation obstétricale.
Les critères diagnostiques sont les suivants :
- Hypertension artérielle : pression artérielle ≥ 140/90 mmHg à au moins deux reprises, à au moins 4 heures d'intervalle, après 20 semaines d'aménorrhée.
- Protéinurie : présence de protéines dans les urines (≥ 0,3 g/24 h).
Il existe des formes rares et atypiques qui n’entrent pas dans la définition de la prééclampsie telle que décrite ci-dessus du fait de l’absence d’une protéinurie significative.
Signes et symptômes
Dans la plupart des cas, les signes cliniques de la pré-éclampsie surviennent après 20 semaines, soit au cours de la seconde moitié de la grossesse. Mais ceux-ci peuvent également se produire dans un délai moyen de 4 semaines après la naissance.La pré-éclampsie se traduit par deux signaux :une pression artérielle supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg ;une protéinurie (taux de protéines) supérieure à 0,3 g/24 h dans les urines.
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À ceux-ci s'ajoutent d'autres types de manifestations dont l'apparition et l'intensité varient en fonction des femmes concernées :
- Des maux de tête intenses et persistants.
- Des troubles de la vue (photophobie, mouches, taches, flash lumineux…).
- Des acouphènes.
- Des troubles digestifs (nausées, vomissements).
- Des douleurs abdominales.
- Des douleurs thoraciques.
- Une diminution du volume urinaire.
- Des œdèmes au niveau des jambes, de mains et/ou du visage entraînant une prise de poids brutale.
Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs d'une crise d'éclampsie et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés.
Complications
La pré-éclampsie peut se compliquer d'éclampsie, de HELLP syndrome, d'hématome rétroplacentaire, d'insuffisance rénale aiguë, d'œdème aigu pulmonaire et de complications thromboemboliques.
- Éclampsie : La crise d’éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Elle peut survenir quel que soit le terme et dans le post-partum. Il s’agit d’une crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d’épilepsie.
- HELLP syndrome : Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d’HTA.
- Hématome rétroplacentaire (HRP) : La prévalence de l’hématome rétroplacentaire (HRP) est d’environ 0,9 % (il peut aussi survenir en dehors de tout contexte de prééclampsie). L’HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges materno-fœtaux. Il peut rapidement être responsable d’une mort fœtale in utero, et d’une CIVD chez la mère.
- Insuffisance rénale aiguë : Certaines formes cliniques de prééclampsie, le plus souvent compliquées de protéinuries massives, évoluent vers une oligoanurie maternelle sans élévation systématique de la créatininémie. Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s’observer isolément.
- Œdème aigu pulmonaire cardiogénique : La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d’HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté).
Prise en charge
La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle [SSPI] ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme.
Conduite à tenir
- Hospitalisation : L'hospitalisation de la future mère est indispensable en cas de pré-éclampsie diagnostiquée, car elle va permettre un suivi rapproché.
- Bilan complet : La femme enceinte fait l'objet d'un bilan complet : examen clinique, surveillance de la tension artérielle, évaluation de la fonction rénale, bilan neurologique… L'équipe jauge également l'impact du dysfonctionnement placentaire sur le fœtus en réalisant un monitoring (enregistrement du rythme cardiaque fœtal), une échographie avec doppler ainsi que différentes mesures (hauteur de l'utérus, taille, poids…).
- Traitement antihypertenseur : Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant).
- Prévention de l'éclampsie : Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines.
- Corticothérapie : La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA, elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
- Décision de l'accouchement : Il est recommandé de poursuivre la grossesse jusqu’à 34 SA en l’absence de signes de gravité surajoutés maternels ou fœtaux, afin de réduire la morbidité néonatale, sans augmenter significativement la morbidité maternelle. Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, cette attitude expectative, sous surveillance maternelle et fœtale, peut se prolonger entre 34 et 37 SA. Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance.
Particularités de la prise en charge selon le terme
- Avant 34 SA : En situation de viabilité fœtale, la pression artérielle ≥ 180/120 mmHg, si elle est rapidement contrôlée et isolée, n’est pas systématiquement un critère de naissance, et l’expectative sous surveillance hospitalière peut se discuter pour diminuer la prématurité.
- Moins de 32 SA ou estimation pondérale fœtale inférieure à 1 500 g : Le TIU doit s’effectuer vers une maternité de type 3. La nécessité du recours à un service de réanimation pour la mère doit également être prise en compte dans les formes sévères.
Prévention
Il n'est généralement pas possible de prévenir la survenue de la pré-éclampsie. Néanmoins, des travaux ont démontré le caractère préventif d'un traitement à base d'aspirine administrée à faible dose chez les femmes présentant un antécédent de pré-éclampsie. Mais pour être efficace, la thérapie doit être mise en place avant la 20e semaine d’aménorrhée jusqu’à la 35e semaine. En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.
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Suivi post-partum
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. La consultation post-partum est systématiquement proposée (article R2122-3 du code de la santé publique) pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En cas de perturbations persistantes du bilan biologique, une consultation avec un médecin spécialiste d’organe est à prévoir.
En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie isolée, il n’est pas recommandé de réaliser une recherche de thrombophilie héréditaire.
L’inhibition de la lactation par dérivés de l’ergot de seigle (comme le lisuride et la cabergoline) n’est pas contre-indiquée en cas de prééclampsie.
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