Introduction
La prééclampsie, anciennement connue sous le nom de toxémie gravidique, est une complication de la grossesse qui peut mettre en danger la vie de la mère et du fœtus. Elle se manifeste généralement pendant la seconde moitié de la grossesse, à partir de 20 semaines d'aménorrhée, et se caractérise par une hypertension artérielle, la présence de protéines dans les urines (protéinurie), et parfois d'autres symptômes tels que des œdèmes importants ou une dysfonction d'organes maternels. Cette condition cesse généralement après la naissance de l'enfant et l'expulsion du placenta.
Définition de la Prééclampsie
La prééclampsie est définie cliniquement par les critères suivants :
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg.
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg.
- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h.
Ces manifestations peuvent être accompagnées de divers symptômes tels que des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, "mouches", taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
Prééclampsie Précoce : Une Forme Particulière
La prééclampsie précoce se manifeste avant 34 semaines de gestation. Elle est souvent plus sévère et associée à un risque accru de complications pour la mère et le fœtus. Cette forme de la maladie est particulièrement préoccupante car elle survient à un moment où le fœtus est encore en plein développement, ce qui peut entraîner une prématurité et des problèmes de santé à long terme pour l'enfant.
Causes et Facteurs de Risque
La prééclampsie est principalement due à un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable. La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
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Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Antécédents de prééclampsie : Un antécédent de prééclampsie multiplie le risque par 7.
- Hypertension chronique, pathologie rénale ou diabète : Ces conditions médicales préexistantes augmentent le risque de développer une prééclampsie.
- Antécédents familiaux de prééclampsie : Des antécédents familiaux de prééclampsie (chez la mère, une grand-mère…) augmentent également le risque.
- Obésité : Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 est un facteur de risque.
- Grossesse multiple : Les grossesses multiples sont associées à un risque accru de prééclampsie.
- Changement de partenaire sexuel ou insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire : Ces facteurs peuvent influencer la tolérance immunologique de la mère.
- Première grossesse (nulliparité) : Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme.
- Âge maternel : Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans augmente le risque.
- Syndrome des ovaires polykystiques : Ce syndrome est associé à un risque accru de prééclampsie.
- Maladie auto-immune : Les maladies auto-immunes peuvent augmenter le risque de prééclampsie.
Diagnostic et Suivi
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre. Si cet examen a donc ses limites, il peut permettre d’écarter un risque de pré-éclampsie chez certaines patientes à risque, par exemple chez certaines femmes obèses.
Complications de la Prééclampsie
Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie : qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère.
- Le syndrome HELLP : caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie.
- L’hémorragie cérébrale : qui est la cause principale de décès des mères.
- L’insuffisance rénale chez la mère.
- Un décollement placentaire : qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire).
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Prise en Charge et Traitement
Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus. Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
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Prévention
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Recherche et Perspectives
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible.
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