Introduction
La pré-éclampsie (PE), anciennement appelée "toxémie gravidique", est une complication spécifique de la grossesse qui associe hypertension artérielle et protéinurie. Sa prévalence est estimée entre 1 et 2 % des grossesses. Bien que rare dans les pays aux systèmes de soins robustes, elle peut évoluer vers des formes sévères engageant le pronostic vital maternel et fœtal. Cet article vise à explorer en détail les aspects de la pré-éclampsie, en mettant l'accent sur son impact rénal, sa prise en charge et les perspectives de recherche actuelles.
Physiopathologie de la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est causée par un dysfonctionnement placentaire. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine, des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale nécessite un flux sanguin considérable. La grossesse se poursuit, mais les anomalies du flux sanguins entre la mère et son fœtus ont des répercussions sur la croissance fœtale et sur le fonctionnement de l’organisme maternel. En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Modifications Hémodynamiques et Rénales Pendant la Grossesse Normale
Il est essentiel de comprendre les adaptations physiologiques rénales normales pendant la grossesse pour mieux appréhender les perturbations induites par la pré-éclampsie. Durant une grossesse normale, le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire (DFG) augmentent progressivement pour atteindre un pic d’environ 50 % des valeurs normales à la fin du premier trimestre. Cette augmentation du DFG est secondaire à une expansion du volume extracellulaire liée à un bilan sodé positif d’environ 500 à 900 mmol de sodium, associé à une rétention hydrique de 6 à 8 litres d’eau. La pression artérielle diminue au cours de la grossesse normale du fait d’une diminution des résistances périphériques. Cette baisse de la pression artérielle est limitée par l’activation du système rénine-angiotensine. La pression artérielle remonte progressivement au cours du troisième trimestre.
Diagnostic de la Pré-éclampsie
Le diagnostic de pré-éclampsie repose sur la présence d’une hypertension artérielle (tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé), d’une protéinurie (>0,3 g/j) et éventuellement d’œdèmes. Toutefois, isolément, chacun de ces signes peut être révélateur d’une PE et doit faire rechercher un possible retentissement fœtal.
Diagnostic Différentiel
Le diagnostic différentiel de PE peut se poser avec une hypertension artérielle essentielle, une hypertension artérielle secondaire et une néphropathie préexistante. Dans ce dernier cas, la notion d’un syndrome urinaire en début de grossesse, voire d’une insuffisance rénale préexistante, sont des éléments diagnostiques importants.
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Impact de la Pré-éclampsie sur les Reins
La pré-éclampsie peut avoir des répercussions significatives sur la fonction rénale, allant de l'atteinte aiguë à des conséquences à long terme.
Insuffisance Rénale Aiguë
L’insuffisance rénale aiguë associée à la PE peut survenir en cas de PE sévère (5 à 10 % des cas). Il s’agit toujours d’une circonstance grave aggravant le pronostic maternel (mortalité 10 %). L’aspect histologique correspond à une nécrose tubulaire aiguë associée à des lésions d’endothéliose glomérulaire. Cette insuffisance rénale aiguë se complique fréquemment d’œdème pulmonaire. Passé le stade aigu, la récupération de la fonction rénale est habituellement totale. L’insuffisance rénale aiguë au cours de la grossesse peut éventuellement être secondaire à une néphropathie préexistante brutalement aggravée par la PE. Le risque de mise en dialyse définitive est alors élevé chez ces patientes.
Complications Rénales Graves
Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont : l’insuffisance rénale chez la mère. La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Syndrome Hémolytique et Urémique Post-partum (SHU)
Le syndrome hémolytique et urémique du post-partum est une circonstance rare mais particulièrement grave survenant au décours de l’accouchement et qui nécessite un diagnostic précoce (hémolyse intravasculaire, hypertension artérielle, insuffisance rénale aiguë) requérant la mise en œuvre rapide d’un traitement symptomatique et éventuellement spécifique (échanges plasmatiques).
Risque à Long Terme de Maladie Rénale Chronique
Une étude suggère que la PE, en particulier avant 34 SA, est fortement associée aux maladies rénales chroniques ultérieures. Les femmes ayant fait une PE devraient bénéficier d’une surveillance rénale dans les années qui suivent une PE. Comparées aux femmes sans antécédent de PE, les femmes qui ont un antécédent de PE étaient plus à risque de développer une maladie rénale : HR de 3.93 (IC 95% 2.90 à 5.33) en cas de PE et d’accouchement avant 34 SA, HR de 2.81 (IC 95% 2.13 à 3.71) en cas de PE avec accouchement entre 34 et 36 SA, HR de 2.27 (IC 95% 2.02 à 2.55) en cas de PE avec accouchement ≥ 37 SA. Les associations les plus fortes étaient trouvées pour les maladies rénales chroniques, les néphropathies hypertensives et les néphropathies glomérulaires et protéinuriques.
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Facteurs de Risque de Pré-éclampsie
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Un syndrome des ovaires polykystiques
- Une maladie auto-immune
Prévention de la Pré-éclampsie
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Prise en Charge Hospitalière
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Recherches Actuelles et Perspectives d'Avenir
Les recherches en cours visent à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de la pré-éclampsie, à identifier des marqueurs précoces de la maladie et à développer de nouvelles stratégies thérapeutiques.
Modèles Précliniques
Mis au point à l’Inserm, un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. Pour rappel, le gène STOX1 est impliqué dans des formes familiales de pré-éclampsie. Les souris qui le surexpriment au niveau placentaire développent exactement les mêmes symptômes que les patientes atteintes du syndrome. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques. Ce modèle a par exemple été utilisé pour tester et comprendre l’effet bénéfique de l’aspirine, de la tétrahydrobiptérine, de l’alpha1-microglobuline et, récemment, d’inhibiteurs du récepteur 2 de la prokinéticine. Il permet également d’étudier les conséquences de la maladie à long terme sur l’organisme.
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Détection Précoce
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
Susceptibilité Génétique
La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %. Les études jusqu’ici conduites semblent indiquer qu’il n’existe pas un « gène de la pré-éclampsie », mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome. Le premier gène qui a été identifié comme impliqué dans les formes familiales de pré-éclampsie, STOX1, code pour un facteur de transcription qui contrôle l’expression de milliers d’autres gènes dans les cellules de l’utérus et du placenta.
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