Introduction
La prééclampsie et l'éclampsie représentent des complications obstétricales graves, menaçant la vie de la mère et de l'enfant. La prééclampsie est une pathologie exclusivement obstétricale, pouvant engager le pronostic vital maternel et fœtal. L'éclampsie, quant à elle, se manifeste par des crises convulsives généralisées chez les femmes enceintes ou en post-partum, en dehors de tout contexte épileptique préexistant. Face à ces urgences, l'imagerie cérébrale, en particulier l'IRM, joue un rôle crucial dans le diagnostic et la prise en charge des complications neurologiques associées. Cet article explore les aspects neuroradiologiques de la prééclampsie et de l'éclampsie, en mettant l'accent sur l'apport de l'IRM dans l'identification des lésions cérébrales et la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents.
Prééclampsie et Éclampsie : Définitions et Physiopathologie
La Prééclampsie
La prééclampsie est une pathologie fréquente, exclusivement obstétricale, pouvant mettre en jeu le pronostic vital aussi bien fœtal que maternel. Il est indispensable de connaître les critères diagnostiques, de sévérité et de gravité de cette pathologie. Son unique traitement est l’arrêt de la grossesse.
La physiopathologie de la prééclampsie implique plusieurs mécanismes complexes. Connaître la physiopathologie de la prééclampsie permet de mieux comprendre certains signes cliniques : prise de poids excessive et apparition d’œdèmes (baisse de la pression oncotique plasmatique secondaire à la protéinurie et augmentation de la perméabilité vasculaire), dysfonction endothéliale pouvant évoluer vers une microangiopathie thrombotique (MAT), le plus souvent dans le territoire vasculaire hépatique (mise en tension de la capsule de Glisson expliquant la douleur en barre épigastrique). Il existe des formes rares et atypiques qui n’entrent pas dans la définition de la prééclampsie telle que décrite ci-dessus du fait de l’absence d’une protéinurie significative.
L'Éclampsie
La crise d’éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Elle peut survenir quel que soit le terme et dans le post-partum. Il s’agit d’une crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d’épilepsie. Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés. Sa prise en charge est une urgence vitale ; à la phase aiguë, les manœuvres de réanimation doivent être effectuées : position latérale de sécurité, protection des voies aériennes supérieures. La perfusion de sulfate de magnésium en prévention de la récidive et la naissance par césarienne en urgence sont systématiques.
Pourquoi l'Imagerie Cérébrale Est-Elle Essentielle ?
Compte tenu de la fréquence élevée des diagnostics différentiels et du risque de complications neurologiques sévères, une imagerie cérébrale doit systématiquement être réalisée après la naissance de l’enfant. Les lésions neuroradiologiques observées dans le contexte de l’éclampsie évoquent dans une majorité de cas un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES). L’examen de choix pour son diagnostic est l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
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Indications de l'Imagerie Cérébrale
L'imagerie cérébrale est indiquée dans les situations suivantes :
- Crises d'éclampsie: Après une crise convulsive, pour exclure d'autres causes et évaluer les lésions cérébrales.
- Signes neurologiques atypiques: En présence de céphalées persistantes, troubles visuels, altération de la conscience ou autres déficits neurologiques.
- Prééclampsie sévère: En cas de suspicion de complications neurologiques.
Techniques d'Imagerie : TDM et IRM
Bien que la tomodensitométrie (TDM) puisse être utilisée en première intention, l'IRM est l'examen de choix pour évaluer les complications neurologiques de la prééclampsie et de l'éclampsie.
- TDM: La TDM a révélé dans tous les cas des lésions hypodenses cortico sous-corticales, symétriques, frontales et pariéto-occipitales.
- IRM: L’IRM a retrouvé ces lésions en hypersignal T2 et FLAIR et en hypo-signal T1 sans rehaussement après injection de gadolinium. Un hyper-signal T2 protubérantiel a été noté dans 1 cas. L’IRM en séquence de diffusion réalisée dans quatre cas a objectivé un œdème vasogénique. L’IRM de contrôle a montré une régression complète des lésions.
Aspects Neuroradiologiques de l'Éclampsie : Focus sur l'IRM
Les aspects neuroradiologiques de l’éclampsie sont variables et l’œdème cérébral localisé est le plus fréquemment retrouvé. Les lésions neuroradiologiques observées dans le contexte de l’éclampsie évoquent dans une majorité de cas un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES). L’examen de choix pour son diagnostic est l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L'IRM permet de visualiser les lésions cérébrales avec une grande précision et de caractériser leur nature.
Syndrome d'Encéphalopathie Postérieure Réversible (PRES)
Le PRES est l'une des complications neurologiques les plus fréquemment associées à la prééclampsie et à l'éclampsie. Il se caractérise par un ensemble de signes cliniques (céphalées, troubles visuels, crises convulsives, altération de la conscience) et radiologiques spécifiques.
Aspects IRM Typiques du PRES
- Localisation: Lésions diffuses corticales, sous-corticales et profondes en isosignal T1, hypersignal T2 et FLAIR, généralement pas ou peu rehaussées. Atteinte préférentielle postérieure (pariétale ou occipitale). Atteinte frontale fréquente également. Bilatérale et symétrique dans plus de 70 % des cas.
- Séquences: L’IRM a retrouvé ces lésions en hypersignal T2 et FLAIR et en hypo-signal T1 sans rehaussement après injection de gadolinium. Un hyper-signal T2 protubérantiel a été noté dans 1 cas. L’IRM en séquence de diffusion réalisée dans quatre cas a objectivé un œdème vasogénique. L’IRM de contrôle a montré une régression complète des lésions.
Présentations IRM Atypiques du PRES
- Atteinte des ganglions de la base (14%), au tronc cérébral (13%) et de la substance blanche profonde (splénium du corps calleux 10%)
- Atteinte unilatérale possible.
- Réhaussement post gado possible en cas d'atteinte de la barrière hémato-encéphalique
- Remaniements hémorragiques.
Autres Lésions Possibles
Outre le PRES, l'IRM peut révéler d'autres types de lésions cérébrales dans le contexte de la prééclampsie et de l'éclampsie :
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- Accidents vasculaires cérébraux (AVC): AVC ischémique dans trois cas et AVC hémorragique dans deux cas.
- Hémorragies sous-arachnoïdiennes: Complication à type de lames d'hémorragie sous arachnoïdienne postérieures de faible abondance.
Diagnostic Différentiel
Il est crucial de distinguer les lésions associées à la prééclampsie et à l'éclampsie d'autres pathologies pouvant présenter des aspects radiologiques similaires. Les diagnostics différentiels incluent :
- Ischémie cérébrale: lésions unilatérales, systématisées avec ADC diminué
- Thromboses veineuses centrales
- Hyperhémie cérébrale transitoire: post comitiale, décompression rapide d'HSD: hypersignaux FLAIR et T2 diffus, ADC augmenté
- Encéphalopathies pontiques, auto-immunes
- Oedème post hypoxique prolongée
- Creutzfeldt-Jakob
- Gliomatose cérébrale
- LEMP
Prise en Charge de la Prééclampsie et de l'Éclampsie
La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique (figure) doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle [SSPI] ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme. Pour les grossesses de moins de 32 SA ou si l’estimation pondérale fœtale est inférieure à 1 500 g, le TIU doit s’effectuer vers une maternité de type 3. La nécessité du recours à un service de réanimation pour la mère doit également être prise en compte dans les formes sévères. La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA, elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
Traitements Médicamenteux
Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant). Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines. Il s’administre avec une dose de charge de 4 g sur 20 minutes puis 1 g/h pendant 24 heures. Le sulfate de magnésium est responsable de dépression respiratoire maternelle en cas de surdosage et doit faire l’objet d’une surveillance continue (salle de naissance ou SSPI) selon des protocoles prédéfinis.
Accouchement
Il est recommandé de poursuivre la grossesse jusqu’à 34 SA en l’absence de signes de gravité surajoutés maternels ou fœtaux, afin de réduire la morbidité néonatale, sans augmenter significativement la morbidité maternelle. Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, cette attitude expectative, sous surveillance maternelle et fœtale, peut se prolonger entre 34 et 37 SA. Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance.
Suivi Post-Partum
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. L’inhibition de la lactation par dérivés de l’ergot de seigle (comme le lisuride et la cabergoline) n’est pas contre-indiquée en cas de prééclampsie. La consultation post-partum est systématiquement proposée (article R2122-3 du code de la santé publique) pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En cas de perturbations persistantes du bilan biologique, une consultation avec un médecin spécialiste d’organe est à prévoir. En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie isolée, il n’est pas recommandé de réaliser une recherche de thrombophilie héréditaire. En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.
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