L'assistance médicale à la procréation (PMA) offre de l'espoir à de nombreux couples et femmes seules désirant un enfant. Cependant, comme toute intervention médicale, elle comporte des risques potentiels. Cet article vise à informer de manière exhaustive sur ces risques, tant pour la femme que pour l'enfant, afin de permettre une décision éclairée.
Introduction à la PMA
La procréation médicalement assistée (PMA), ou assistance médicale à la procréation (AMP), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ.
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine. L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Risques pour la femme
Comme tout geste médical à visée diagnostique ou thérapeutique, la tentative de FIV/ICSI comporte certains risques ; notre rôle est de vous en informer et de les contrôler.
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Risque d'échec de grossesse
Il est possible, mais son analyse permettra de mieux préparer la tentative suivante et d’avancer dans le diagnostic et les causes précises de l’infertilité du couple. En moyenne, plus de 70 % des femmes obtiennent une grossesse évolutive en moins de 4 tentatives.
Facteurs aggravants
L’âge, le tabac et l’excès pondéral sont reconnus comme étant des facteurs défavorables. Ils gênent avant tout la stimulation ovarienne et l’anesthésie. Ces facteurs augmentent aussi les risques pour une grossesse évolutive. Le surpoids rend la ponction folliculaire plus délicate à pratiquer et augmente le risque de fausses couches. Certaines situations nécessitent une consultation avec un endocrinologue ou une consultation en diététique en vue d’un amaigrissement préalable.
Risques liés aux traitements hormonaux
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) léger à moyen est la complication la plus fréquemment rencontrée en FIV. Le SHO correspond à une réponse ovarienne importante à la stimulation, dont l’ampleur est parfois imprévisible. Les manifestations sont :
- Pesanteur abdominale ;
- Douleurs ovariennes et/ou gastriques ;
- Augmentation du volume de l’abdomen.
Dans les formes plus sévères, on peut voir des difficultés à uriner ou à respirer. Ce diagnostic peut nous inciter à interrompre la stimulation avant ou après la ponction : dans ce dernier cas, les embryons, s’il y en a, sont congelés et le transfert aura lieu au cours d’un cycle ultérieur. Outre le risque de frustration, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut s’accompagner d’un risque vital lié aux désordres métaboliques ou de thromboses (caillots) veineuses ou artérielles. Dans de rares cas (< 1 %), une hospitalisation peut être rendue obligatoire pour surveillance et traitement par perfusion. Les cas d’hospitalisation en service de réanimation et le décès sont tout à fait exceptionnels, mais ce risque est à connaitre. Le médecin qui vous suit connait bien cette pathologie. Il saura la diagnostiquer et prendre les mesures nécessaires. Il vous appartient de le tenir informé des symptômes anormaux qui peuvent survenir au cours du traitement, après la ponction ou le transfert d’embryons.
Les alternatives en FIV pour éviter ce risque sont :
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- La maturation in vitro ;
- La FIV en cycle spontané.
Les résultats en termes de taux de grossesse de ces deux techniques sont très inférieurs aux techniques de FIV classique et d’ICSI. C’est pourquoi ces alternatives ne vous seront pas proposées dans notre centre. Vous devez cependant en être informée afin de faire votre choix en connaissance de cause.
Risque de fausse couche
Il est légèrement augmenté en raison de l’âge biologique plus élevé des femmes en AMP (par rapport à la population générale des femmes enceintes). Il l’est également du fait des diagnostics de grossesse très précoces. Il est estimé à 15 % des grossesses.
Risque de grossesse extra-utérine (GEU)
La GEU se produit lorsque la grossesse s’implante en dehors de l’utérus. Ce type de grossesse est une des plus compliquées et concerne 1 à 5 % des grossesses obtenues après FIV. Bien que les embryons soient replacés à l’intérieur de la cavité utérine, ils peuvent migrer dans la trompe utérine. Le diagnostic de la GEU est généralement fait par l’échographie réalisée 4 à 6 semaines après le transfert, mais des douleurs abdominales anormales ou des saignements survenant avant cette date doivent vous pousser à consulter. En urgence. Le traitement est habituellement chirurgical (cœlioscopie), mais le traitement médical est possible dans certains cas.
Risques de grossesse multiple
Les grossesses multiples sont des grossesses plus « à risque ». Elles peuvent être responsables de complications hypertensives, de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50 % des cas) et de faible poids à la naissance (souvent moins de 2500 g). C’est pourquoi, dans la grande majorité de cas, l’équipe médicale conseille le transfert de 1 ou 2 embryons, ce qui permet de limiter fortement le risque de grossesse multiple (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).
Risques pour l'enfant
Risque de prématurité
Il est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risques personnels :
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- Fumeuses ;
- Agées de plus de 38 ans ;
- Présentant une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie).
Sur certaines études, il apparait que l’infertilité féminine (et dans une moindre mesure l’infertilité masculine) pourrait être des facteurs de risque indépendants de prématurité.
Risques d’anomalies génétiques
Anomalies chromosomiques : elles peuvent être liées à la technique, mais aussi, et surtout aux anomalies génétiques portées par les gamètes, ovocytes et spermatozoïdes. Les spermatozoïdes peuvent révéler une anomalie parentale préexistante dans 1,4 % des cas. Certaines anomalies apparaissent au moment de la fécondation elle-même (1,6 % des cas). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), et ce d’autant plus souvent que le sperme est anormal (6 % des hommes ont des anomalies chromosomiques au niveau de leurs spermatozoïdes). Certaines anomalies graves sont une cause d’échec d’implantation des embryons ou de fausses couches.
Le dépistage des anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes en début de grossesse, que la grossesse ait été obtenue naturellement ou par PMA, et, quel que soit l’âge de la femme. Le dépistage échographique est également systématique. Si une anomalie était détectée, une prise en charge en service de diagnostic anténatal serait proposée, comme pour les grossesses survenues sans PMA.
Anomalies génétiques : certaines anomalies des gènes portées par les parents risquent d’être transmises à l’enfant (comme la mucoviscidose ou certaines stérilités d’origine génétique). Ce risque d’anomalies justifie des investigations avec éventuellement caryotypes parentaux ou dépistage d’anomalie génétique lorsqu’il est techniquement possible. Dans certains cas, un diagnostic par amniocentèse peut s’avérer nécessaire. Pour aborder ces situations particulières, nous demandons un conseil génétique.
La transmission génétique d’une infertilité paternelle existe, surtout lorsque le déficit spermatique est sévère et lié à une mutation du chromosome Y. Ce risque de transmission peut être évalué au cours d’une consultation de génétique.
Risques de malformations
Le fait de manipuler les gamètes et les embryons in vitro entraine un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l’ADN. À ce jour, ce phénomène n’a été corrélé à aucun sur-risque. Plusieurs études sur le risque de cancer chez les enfants conçus avec AMP affichent des résultats plutôt rassurants. Les experts étudient néanmoins de près l’incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d’AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman qui se manifeste entre autres par un déficit mental.
Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour grâce à une FIV ou une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes. Jusqu’à ce jour, le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d’une FIV ou d’une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4%).
Les malformations congénitales ne semblent pas directement imputables à la technique de PMA (FIV ou ICSI). L’origine des malformations est la plupart du temps imputable à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels.
Risques à long terme
Depuis la première naissance d’un enfant obtenu par FIV (1978, Louise BROWN, RU) de nombreux enfants ont vu le jour grâce aux techniques d’AMP (plus de 25 000 bébés par an en France, soit 3,1 % des naissances). L’assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité.
Techniques de PMA
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’insémination artificielle
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens. Elle représente 63% des tentatives d’AMP.
La fécondation in vitro (FIV) et la FIV-ICSI
Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés (voir encadré) et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Protocole et chances de succès
Lorsqu’un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès. L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l’AMP, mais n’aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Aspects légaux et éthiques
La Procréation Médicalement Assistée a été mise en place en 1994 dans les premières lois de bioéthique. Elle a été quelque peu modifiée lors de la révision de 2011.
Elle est autorisée pour les couples de sexes différents (mariés, pacsés ou en concubinage). On estime la proportion d’infertilité justifiant une aide médicale à environ 10% des couples hétérosexuels. Dans 35% des cas, l’infertilité provient de l’homme, dans 35% des cas de la femme, dans 20% des cas des 2 membres du couple et dans un cas sur 10, il n’y a pas de cause médicale connue.
Seulement 5% des naissances par PMA sont obtenues avec un donneur tiers, dont 4% avec un don de sperme et 1% avec un don d’ovocyte ; cela représente environ 1 100 naissances par don de sperme et 200 naissances avec don d’ovocyte, par année en France.
Pour les femmes célibataires et les couples de femmes qui n’ont pas encore accès à la PMA en France, la situation est inverse : le recours à un don de sperme est obligatoire dans tous les cas et une insémination artificielle avec donneur (IAD) suffit la plupart du temps. Et, pour une minorité seulement, une technique plus lourde sur le plan médical, la Fécondation In Vitro (FIV), éventuellement avec don d’ovocyte, serait nécessaire pour surmonter d’éventuels problèmes d’infertilité de la femme receveuse.
Il y a près de 7 000 couples de femmes mariées ou pacsées chaque année en France en moyenne depuis 2013. Le nombre de couples de femmes ou de femmes célibataires qui ont recours à une PMA à l’étranger ou à une insémination artisanale en France n’est pas connu.
En France, le don de sperme est obligatoirement anonyme et gratuit : l’importation de sperme en provenance de pays où celui-ci peut être rémunéré est interdite. Pourtant, de nombreux sites internet proposent de commander des paillettes de sperme. Sans aucun contrôle.
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