L'utilisation de solutions de remplissage vasculaire est une pratique courante en milieu hospitalier, notamment aux urgences et en réanimation. Parmi ces solutions, le Ringer Lactate occupe une place importante. Pour comprendre ses indications, il est essentiel d'appréhender les propriétés fondamentales d'un soluté : sa tonicité et son pouvoir volémique.
Comprendre la Tonicité du Ringer Lactate
La tonicité d'une solution fait référence à sa capacité à modifier le volume des cellules. Elle est étroitement liée à la concentration en sel, principal ion osmotique. Le plasma, étant la référence, est considéré comme isotonique (environ 300 mOsm/L).
Isotonique : Une solution isotonique possède la même concentration en particules que le plasma. Elle n'entraîne donc pas de mouvement d'eau significatif à travers les membranes cellulaires.
Hypotonique : Une solution hypotonique contient moins de sel que le plasma. Si elle est perfusée, l'eau diffuse dans les cellules pour équilibrer les concentrations, ce qui peut entraîner leur gonflement. Cet effet est particulièrement délétère au niveau cérébral, où l'augmentation de volume des neurones, dans une boîte crânienne inextensible, peut provoquer une hypertension intracrânienne (HTIC). Le Ringer Lactate est légèrement hypotonique.
Hypertonique : Une solution hypertonique contient plus de sel que le plasma. Elle attire l'eau hors des cellules, ce qui peut les déshydrater.
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Il est crucial de noter que la tonicité ne doit pas être confondue avec le pouvoir volémique. Par exemple, une solution glucosée à 5% est souvent décrite comme isotonique, alors qu'elle est en réalité profondément hypotonique. Le glucose est rapidement métabolisé, laissant de l'eau libre sans pouvoir volémique.
Pouvoir Volémique du Ringer Lactate
Le pouvoir volémique d'un soluté correspond à sa capacité à rester dans les vaisseaux et à augmenter la volémie (volume sanguin). Augmenter la volémie contribue à augmenter le retour veineux et le volume d'éjection systolique, améliorant ainsi le débit cardiaque.
Pour le NaCl 0,9% et le Ringer Lactate, le pouvoir volémique est similaire, environ 20-25%. Cela signifie que sur 1 litre de solution perfusée, environ 250 ml restent dans les vaisseaux, tandis que 750 ml se distribuent dans le milieu interstitiel. Cette proportion peut varier en fonction de l'état volémique du patient et de la rapidité de la perfusion.
Indications du Ringer Lactate
Grâce à ses propriétés, le Ringer Lactate est un soluté de remplissage vasculaire fréquemment utilisé dans diverses situations cliniques.
Remplissage Vasculaire aux Urgences
Le Ringer Lactate est un bon soluté de remplissage, quasi-équivalent au NaCl 0,9% en termes de pouvoir volémique. Cela en fait un soluté idéal de remplissage vasculaire aux urgences en l’absence des contre-indications générales aux solutés hypotoniques.
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Alternative au Sérum Physiologique
Le sérum physiologique (NaCl 0,9%) est souvent considéré comme une solution polyvalente et inoffensive. Cependant, il possède une concentration en chlore supérieure à celle du plasma, ce qui peut entraîner une acidose hyperchlorémique, potentiellement délétère pour le cerveau en souffrance et pouvant aggraver une hyperkaliémie. Le Ringer Lactate, grâce à sa composition plus équilibrée, constitue une alternative intéressante.
Soluté Balancé
Le Ringer Lactate est considéré comme un soluté "balancé" car sa composition ionique est proche de celle du plasma. Le lactate qu'il contient est métabolisé en bicarbonate, participant à l'alcalinisation du plasma. De plus, sa concentration en potassium (4 mmol/L) aide à maintenir l'équilibre électrolytique.
Contre-Indications et Précautions d'Emploi
Malgré ses avantages, le Ringer Lactate présente certaines contre-indications et nécessite des précautions d'emploi.
Souffrance Cérébrale et Hypertension Intracrânienne
En raison de sa légère hypotonie, le Ringer Lactate est généralement contre-indiqué dans les situations de souffrance cérébrale ou d'hypertension intracrânienne (AVC, hémorragie cérébrale, traumatisme crânien grave). Dans ces cas, des solutions hypertoniques comme le mannitol ou le sérum salé hypertonique sont préférées.
Insuffisance Rénale Terminale Anurique
Le Ringer Lactate est également contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale terminale anurique (absence totale d'urine).
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Précautions Générales
Insuffisance cardiaque ou pulmonaire : Un suivi spécifique est nécessaire en cas de perfusion de volumes élevés, en raison du risque d'œdème.
Hyponatrémie : Les patients présentant une libération non-osmotique de vasopressine (affections aiguës, douleur, stress post-opératoire, infections, brûlures, pathologies du système nerveux central) sont particulièrement à risque d'hyponatrémie aiguë lors de la perfusion de solutés hypotoniques.
Hyperkaliémie : La prudence est de mise chez les patients présentant des maladies cardiaques ou des affections prédisposant à l'hyperkaliémie (insuffisance rénale, insuffisance corticosurrénalienne, déshydratation aiguë, destruction tissulaire étendue).
Insuffisance hépatique : Le Ringer Lactate peut ne pas produire son effet alcalinisant chez les patients atteints d'insuffisance hépatique, en raison de l'altération du métabolisme du lactate.
Nouveau-nés : L'administration de solutions contenant du lactate nécessite une attention particulière chez les nouveau-nés de moins de 3 mois.
Transfusion sanguine : En raison de la présence de calcium, le Ringer Lactate ne doit pas être administré via le même système de perfusion que le sang, en raison du risque de coagulation.
Médicaments : Certaines associations médicamenteuses nécessitent une attention particulière, notamment avec les glycosides cardiaques (digitaliques, digoxine), les corticostéroïdes et les médicaments augmentant la concentration de potassium dans le sang.
Surveillance et Effets Indésirables
Lors de l'administration de Ringer Lactate, une surveillance étroite est nécessaire pour détecter d'éventuels effets indésirables.
Surveillance Clinique et Biologique
Bilan hydrique : Surveiller l'équilibre entre les entrées et les sorties de liquides.
Électrolytes sériques et urinaires : Contrôler les concentrations de sodium, potassium, calcium et chlorure dans le sang et les urines.
Équilibre acido-basique : Évaluer le pH sanguin et les gaz du sang pour détecter une éventuelle acidose ou alcalose métabolique.
Fonction rénale : Surveiller la créatinine et l'urée pour évaluer la fonction rénale.
Effets Indésirables Potentiels
Hypervolémie : Une administration excessive ou trop rapide peut entraîner une surcharge en eau et en sodium, avec un risque d'œdème.
Hyperkaliémie : Une administration excessive de potassium peut provoquer une hyperkaliémie, en particulier chez les patients insuffisants rénaux.
Hypercalcémie : Une administration excessive de sels de calcium peut entraîner une hypercalcémie.
Alcalose métabolique : Une administration excessive de lactate de sodium peut provoquer une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
Réactions liées à la technique d'administration : Réaction fébrile, infection au niveau du site d'injection, douleur ou réaction locale, irritation veineuse, thrombose veineuse ou phlébite, extravasation.
Alternatives au Ringer Lactate
Bien que le Ringer Lactate soit un soluté couramment utilisé, d'autres alternatives existent en fonction de la situation clinique.
Sérum Physiologique (NaCl 0,9%)
Le sérum physiologique reste une option polyvalente, mais son utilisation doit être relativisée en raison du risque d'acidose hyperchlorémique.
Solutés Balancés "Gold" (Isofundine, Normosol)
Ces solutés sont strictement isotoniques et idéalement équilibrés en ions. Ils sont souvent privilégiés en réanimation, mais leur coût plus élevé peut limiter leur utilisation en routine.
Colloïdes
Les colloïdes (HEA) possèdent un pouvoir volémique supérieur à celui des cristalloïdes, mais ils n'ont pas démontré de bénéfice sur la mortalité ou la morbidité et ne sont plus recommandés.
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