La diminution des taux de mortalité maternelle et infantile est devenue un objectif primordial des États latino-américains. Cette priorité est liée au fait que ces statistiques fonctionnent comme indicateurs du développement économique des États à l’échelle internationale. Cet article propose une analyse croisée des programmes étatiques au Mexique et au Brésil, en explorant leurs impacts locaux, la médicalisation de la grossesse et de l’accouchement, et les résistances des femmes face à ces processus.
Contexte et Objectifs des Politiques de Santé Maternelle
Depuis plusieurs décennies, la diminution des taux de mortalité maternelle et infantile est devenue l’un des objectifs primordiaux des États latino-américains. Cette priorité des agendas politiques sanitaires est liée, entre autres, au fait que ces statistiques fonctionnent comme indicateurs du développement économique des États à l’échelle internationale. Au Mexique et au Brésil, les femmes pauvres, souvent issues de minorités ethniques, constituent la cible privilégiée des politiques étatiques. Elles sont au cœur de politiques de santé maternelle tels que Salud Materna y Perinatal (Mexique) et Rede Cegonha (Brésil) et des programmes de transfert monétaire (Cash Transfer) Prospera au Mexique et Bolsa Familia au Brésil. Développés dès la fin des années 1990, Prospera et Rede Cegonha ont contribué à la diminution des taux de mortalité maternelle dans leurs pays respectifs. Au Mexique, en 2008, le taux de mortalité maternelle était de 85 pour 100 000 naissances vivantes, alors qu’en 2015 ce taux était de 38. Au Brésil, en 2008, le taux était de 58 et en 2015 de 44 décès pour 100 000 naissances vivantes.
Analyse Croisée des Programmes Étatiques : Prospera et Rede Cegonha
Dans cet article, nous proposons une analyse croisée de deux programmes étatiques destinés aux femmes pauvres, Prospera et Rede Cegonha. Bien que ces politiques relèvent de champs différents - économie et santé publique - elles recouvrent des logiques similaires quant aux objectifs visés et à leur mise en œuvre. Participant de l’« espace politique de la santé », ces programmes sont définis par une rationalité économique de l’intervention, nécessitant un ciblage des bénéficiaires : population à « risque », « vulnérable », etc. Ils se centrent sur la dimension reproductive des corps des femmes pauvres, produisant des effets touchant non seulement la corporalité de leurs expériences mais aussi leurs modes de subjectivation.
Nous analysons d’abord les impacts locaux de ces programmes, qui s’inscrivent dans la stratification ethnique et socioéconomique historique des deux pays et renforcent les mécanismes de régulation et de domination des (corps des) femmes pauvres. Nous explorons ensuite comment l’extension de la prise en charge sanitaire produit des effets de régulation de la grossesse et de l’accouchement en termes de médicalisation/sanitarisation. Nous pointons également leurs limites : une médicalisation qui s’effectue de manière fragmentée et hétérogène, une sanitarisation aux logiques médicalisées et autoritaires, ainsi que les résistances des femmes envers ces deux processus. Enfin, nous démontrons comment ces programmes, mis en œuvre de manière différente dans les deux pays, présentent pourtant des effets similaires en termes d’assignation à la maternité des femmes pauvres. Cette assignation sollicite un accomplissement du rôle maternel et ignore les autres dimensions de leur vie (sexualité, travail, mobilités, etc.).
Méthodologie de la Recherche
La recherche effectuée au Mexique visait à évaluer l’impact des politiques de santé maternelle, en particulier celles portant sur la formation des sages-femmes traditionnelles, sur l’accès aux soins des femmes dans l’un des états du pays avec le plus haut taux de mortalité maternelle, le Chiapas. Le travail d’enquête a été mené en collaboration avec l’Organisation des médecins indigènes de l’état du Chiapas (Omiech), une association de médecins traditionnels indigènes, entre 2013 et 2015, pour un total de treize mois d’enquête ethnographique. Mounia El Kotni a ainsi conduit une centaine d’entretiens avec des sages-femmes traditionnelles, des travailleur.se.s de santé, des obstétricien.ne.s et des familles dans plusieurs régions du Chiapas, observé des formations pour sages-femmes traditionnelles dans les centres de santé publique ainsi que des ateliers de santé menés par Omiech et une immersion dans le quotidien de trois sages-femmes traditionnelles.
Lire aussi: Comprendre le lien Ovulation-Migraine
Au Brésil, Alfonsina Faya Robles a développé une description ethnographique pour appréhender l’expérience de la maternité des femmes de milieux populaires. L’observation directe des situations quotidiennes au sein de leurs maisons, leurs quartiers et d’autres endroits de Recife (État de Pernambouc, Nordeste), a permis de repérer des aspects minutieux de leurs pratiques autour de la maternité ainsi que les rapports qu’elles entretenaient avec leurs familles, les professionnels de santé, les institutions publiques et leur quartier. Les données ont été recueillies entre 2006 et 2011, pour un total de quatorze mois de travail ethnographique. Le terrain a été mené dans trois maternités publiques et un quartier périphérique de Recife, où la chercheuse a établi des relations constantes avec des habitantes et l’unité de santé locale. Les données ont été recueillies principalement par l’observation systématique et quarante entretiens semi-directifs avec des femmes et des professionnel.le.s de santé.
Différences et Similitudes des Programmes : Prospera et Rede Cegonha
Malgré des effets semblables en termes de régulation sur les corps des femmes, les deux programmes étudiés ont des objectifs et une organisation politico-administrative différents. Implémenté par l’État mexicain en 1997, Progresa visait à « briser le cycle de reproduction de la pauvreté ». Pour ce faire, ce Cash Transfer (CT) mise sur les mères, qui deviennent garantes de la bonne santé et éducation de leurs enfants. En 2002, Progresa est devenu Oportunidades, puis Prospera en 2014. L’objectif et le mode de fonctionnement restent inchangés : améliorer les conditions de vie des familles pauvres, afin de faire des enfants ruraux des adultes employables en milieu urbain. Les bénéficiaires sont sélectionné.e.s selon des critères de marginalisation des communautés et de pauvreté matérielle apparente (visites à domicile de représentant.e.s du programme). L’adhésion des femmes aux règles du programme leur permet d’apporter un revenu mensuel stable et non négligeable à leurs familles, en particulier dans des états comme le Chiapas où 76 % de la population vit sous le seuil de pauvreté. Prospera a été acclamé pour son succès, notamment sur la scolarisation des enfants et sur la santé infantile. En influant sur les comportements de ses bénéficiaires à travers le critère de « coresponsabilité », Prospera vise également à diminuer la mortalité maternelle. Ainsi, les femmes enceintes doivent, en échange d’une aide mensuelle, participer à une série d’ateliers dans les centres de santé.
En 2009, l’Organisation mondiale de la santé et l’Organisation panaméricaine de la santé alertaient sur des systèmes de santé latino-américains fragmentés, à faible performance, ainsi que des fortes difficultés d’accès des populations aux services. Suite à ce rapport, le ministère de la Santé brésilien a mis en place des réseaux de soins, monitorés par plusieurs indicateurs de vulnérabilité. Ces réseaux se structurent par thématique : réseau d’attention psychosociale, de lutte contre des drogues et addictions, de soins aux maladies chroniques, etc. Créé en 2011, Rede Cegonha (RC) prend en charge les femmes enceintes et les soins des enfants jusqu’à vingt-quatre mois. RC rassemble plusieurs services et initiatives qui existaient déjà au sein du Pacte national pour réduire la mortalité maternelle et néonatale, liés à la réalisation des Objectifs du millénaire du développement, de réduction de la mortalité infantile (OMD 4) et d’amélioration de la santé maternelle (OMD 5). Sur le terrain, RC se traduit par plusieurs points d’amélioration relatifs à la qualité des services. Le programme inclut, par exemple, des directives pour assurer à chaque future mère une place en maternité, dans un contexte où le manque de lits est reconnu comme un facteur de risque de mortalité materno-infantile. Le programme inclut également l’évaluation des risques et de la vulnérabilité des femmes enceintes, des bonnes pratiques de sécurité lors de l’accouchement, le suivi des enfants et l’accès au planning familial. La participation à RC suppose l’enregistrement des femmes enceintes dans le système de santé public et de se rendre à un minimum de sept consultations prénatales. Seules celles qui remplissent ces conditions auront droit à un « kit du bébé », qui contient des articles de puériculture et d’hygiène et à une place assurée en maternité. Cependant, la persistance d’un système de santé fragmenté et disséminé ainsi que d’un modèle médical paternaliste participe à la reproduction des inégalités de santé reproductive chez les femmes. Ainsi, les Brésiliennes noires avaient en 2012, plus de risques que les blanches de suivre un parcours prénatal inadapté, de ne pas être en lien avec une maternité et donc de rencontrer plus de difficultés lors de leur accouchement.
Focalisation sur la Santé Génésique et Assignation à la Maternité
Bien que poursuivant des buts divers (de réduction de la pauvreté et de réduction des mortalités infantiles et maternelles), Prospera et RC ciblent tous deux la santé génésique des femmes pauvres. La focalisation sur la dimension reproductive de ces corps limite non seulement le champ des droits reproductifs et sexuels à celui de la santé materno-infantile, mais produit également une assignation des femmes pauvres à leur seul rôle reproducteur.
Processus de Médicalisation de la Grossesse et de l’Accouchement
La médicalisation fait référence à un processus amenant à une prise en charge par la biomédecine de tous les aspects de la santé, réduisant cette dernière à sa dimension pathologique. Pourtant, ce processus n’est pas sans aspérité historique, culturelle et sociale. Si la médicalisation de la grossesse et de l’accouchement avait été amorcée depuis plusieurs décennies au Mexique et au Brésil, les programmes apparus dans les années 2000 ont eu pour effet de l’approfondir, en normalisant le recours à la technologie, entraînant ainsi des changements dans les habitudes de suivi de grossesses et des accouchements. L’analyse comparative met en lumière des situations similaires au Brésil et au Mexique, comme l’assiduité des femmes aux consultations prénatales ou la grande fréquence des césariennes.
Lire aussi: Tomber enceinte : le guide
La captation des femmes par le système de santé dès le début de leur grossesse participe à la médicalisation de la santé reproductive. Des études réalisées dans différents États du Mexique dont le Chiapas établissent une relation entre les visites médicales fréquentes dès le début de grossesse et l’augmentation du taux de césarienne chez les bénéficiaires de Prospera. Dans le Chiapas, au cours des vingt-cinq dernières années, les naissances en milieu hospitalier sont passées de 22,4 % à 72,9 %. Entre 2002 et 2012, le taux de césarienne, même s’il reste l’un des plus bas du pays, a augmenté de 100 % dans l’État, conséquence des politiques de santé visant à diminuer la mortalité maternelle.
Depuis les années 1980, la culture reproductive brésilienne est marquée par une médicalisation poussée. Les programmes de santé des années 2000 n’ont fait que renforcer cette tendance : de 2000 à 2015, les accouchements hospitaliers n’ont cessé d’augmenter ; dans la région du Nordeste, cible privilégiée de RC, le pourcentage d’accouchements hospitaliers sur la période est passé de 93 % à 98 %. Concomitant à l’augmentation des accouchements hospitaliers, le taux de césariennes a lui aussi fortement augmenté au Brésil : 37,8 % des naissances se faisaient par césarienne en 2000, 56 % en 2015 - et jusqu’à 84,6 % dans les cliniques privées, fréquentées surtout par les femmes des milieux aisés.
Transformation des Habitus Reproductifs et Expériences des Femmes
Le nombre croissant de femmes se rendant en consultations prénatales soulève d’autres questions. En les socialisant aux normes biomédicales, ces programmes transforment leur « habitus reproductif », ces « manières de vivre leurs corps reproducteurs, leurs pratiques corporelles, et leur création de nouvelles personnes au travers leurs attitudes de maternage ». Des consultations prénatales en clinique rurale à l’accouchement en structure publique, souvent par césarienne, et parfois dans la violence, les femmes pauvres modifient leurs pratiques et, d’une génération à l’autre, celles nées à la maison accouchent à l’hôpital par césarienne. Mais, selon le contexte, les femmes expérimentent différemment ces changements. Ainsi, à Recife, la médicalisation peut être perçue comme une entrée dans la « modernité ».
Autorité du Personnel de Santé et Injonctions
Dans les deux pays, les programmes renforcent l’autorité du personnel de santé envers leurs patientes, notamment dans les zones rurales du Mexique, où la tâche de distribution des revenus de Prospera incombe au personnel médical. Depuis sa création, le programme mexicain brouille la distinction entre injonction médicale et exigence du programme : les médecins remplissant la feuille de présence peuvent en profiter pour ajouter des injonctions non incluses dans le programme (certains rendez-vous médicaux, vaccinations) sous la menace de retenir le paiement si les femmes ne s’y soumettent pas. Au cours d’un atelier organisé par une association de sages-femmes mayas, les participantes exprimaient leur malaise vis-à-vis des examens gynécologiques auxquelles doivent se soumettre les bénéficiaires de Prospera : « C’est comme s’ils nous payaient pour voir notre corps » décrivent-elles. Ces règles rappellent d’anciennes pratiques coloniales, où les corps des femmes pauvres et indigènes étaient aussi le site de luttes de pouvoir pour le contrôle de la nation. Les participantes à l’atelier ont ajouté qu’elles n’osaient pas partager ces critiques du programme à voix haute, car elles avaient peur d’être sanctionnées économiquement. Au Brésil, ces injonctions sources de stress pour les femmes enceintes existent aussi, dans le cadre de RC, notamment en ce qui concerne les conditions à remplir (nombre de visites prénatales et examens) avant de se voir assurer une place dans une maternité publique.
Défis et Perspectives en Argentine
Dans la ville de Tucuman, les médecins ayant opéré une fillette violée et enceinte sont poursuivis pour homicide aggravé, illustrant les difficultés d'accès à une « interruption légale de grossesse » (ILG) en Argentine. L’histoire de Lucia, enceinte à 11 ans à la suite de viols, a suscité une indignation internationale. Elle illustre les difficultés auxquelles sont confrontées les femmes dans certaines régions d’Argentine pour avoir accès à une « interruption légale de grossesse » (ILG), c’est-à-dire dans des cas très rares permis par la loi actuelle (à différencier de l’interruption volontaire de grossesse, l’IVG).
Lire aussi: Allaitement et consommation de Maltesers
tags: #pourquoi #ne #pas #parler #après #césarienne