Introduction
La prescription de médicaments chez les enfants est un domaine délicat qui nécessite une attention particulière. Plus de la moitié des médicaments prescrits en pédiatrie n'ont pas été évalués spécifiquement pour cette population, ce qui peut entraîner des prescriptions hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Ces prescriptions, bien que courantes, surtout en soins intensifs, augmentent le risque d'erreurs médicamenteuses et d'effets indésirables chez l'enfant. Cet article vise à fournir un guide complet sur la posologie des médicaments en pédiatrie, en mettant l'accent sur les particularités physiologiques de l'enfant, les erreurs courantes, et les bonnes pratiques pour sécuriser l'administration des traitements.
Particularités de la pharmacocinétique chez l'enfant
La période néonatale est marquée par des particularités pharmacocinétiques importantes. Chez le nouveau-né (de la naissance à 30 jours), l'élimination hépatique et rénale des médicaments est ralentie, tandis que le volume de distribution est souvent augmenté. Cela conduit à un espacement plus important des doses unitaires rapportées au poids, similaires à celles utilisées chez l'adulte. Par la suite, pendant la période nourrisson-jeune enfant, les processus d'élimination s'accélèrent. Il est donc crucial de prendre en compte ces variations pour adapter la posologie en fonction de l'âge et du poids de l'enfant.
Risques associés à la prescription hors AMM et aux erreurs de posologie
La prescription hors AMM est fréquente en pédiatrie, mais elle peut accroître le risque d'effets indésirables. Bien que la tolérance aux médicaments soit généralement meilleure chez l'enfant que chez l'adulte, une étude a montré une fréquence plus élevée d'effets indésirables lorsque le médicament est utilisé hors AMM. De plus, certains effets indésirables, tels que les troubles de la maturation osseuse liés aux corticoïdes, sont spécifiques à l'enfant. Il est donc essentiel de peser les bénéfices et les risques avant de prescrire un médicament hors AMM.
L'enfant est particulièrement vulnérable aux erreurs d'administration, car la dose doit être calculée en fonction du poids. Des erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 ne sont pas rares, résultant souvent d'un mauvais placement de virgule ou d'erreurs de calcul. Ces erreurs concernent principalement la voie intraveineuse et sont souvent détectées uniquement en cas de surdosage avec des médicaments à forte toxicité. Les erreurs de dose sont également liées au reconditionnement de médicaments dont la forme galénique n'est pas adaptée aux jeunes enfants.
Difficultés d'utilisation des médicaments chez l'enfant
L'administration de médicaments chez l'enfant présente plusieurs difficultés. La voie intraveineuse pose des problèmes techniques tels que la difficulté d'abord, les très petits volumes à injecter et les formes galéniques non adaptées. Les formes solides (comprimés, gélules, capsules molles) sont interdites avant 6 ans. Les médicaments à inhaler nécessitent l'utilisation d'une chambre d'inhalation. Il est important d'exprimer la dose en mg/kg et en équivalent en ml pour les formes liquides, en privilégiant la dose unitaire accompagnée de l'espacement des doses.
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Calculs de doses : Un enjeu crucial pour les soignants
L’acquisition et la maîtrise du calcul de dose sont essentielles pour garantir l’administration sécurisée des traitements. Les infirmier(e)s réalisent quotidiennement des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE). Une erreur de calcul de doses peut compromettre l’état de santé du patient et engager la responsabilité de l’infirmier(e).
Rappels mathématiques et méthodes de calcul
Les infirmier(e)s doivent maîtriser les bases des mathématiques, notamment les conversions d’unités et les règles de proportionnalité. Le tableau de conversion et d’unités est un outil indispensable. Les unités internationales (UI) sont spécifiques à chaque substance et ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique.
Plusieurs méthodes de calcul sont utilisées :
- La règle de trois (produit en croix) : Elle permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues.
- La dilution simple : Elle consiste à réduire la concentration d’un produit actif en ajoutant un solvant.
- La double dilution : Elle est utilisée lorsque une seule dilution ne suffit pas à obtenir la concentration adaptée.
Calcul des débits de perfusion
Le calcul des débits de perfusion est une compétence essentielle. Pour calculer un débit en gouttes/min, on utilise la formule : débit (en gouttes/min) = (volume total en mL x nombre de gouttes/mL) ÷ durée en minutes. Pour calculer un débit en mL/h, on utilise la formule : débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heures.
Dispositifs d’administration médicamenteuse : PSE et PCA
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont couramment utilisés. Les PSE administrent un débit fixe en continu, tandis que la PCA permet au patient de s’auto-administrer des doses supplémentaires de morphine à la demande. Il est crucial d’utiliser des ampoules de même concentration et de maintenir des concentrations compatibles avec le débit minimal ou la dose minimale du bolus demandé.
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Bonnes pratiques pour sécuriser l'administration des médicaments
Plusieurs mesures peuvent être mises en place pour réduire le risque d'erreurs médicamenteuses et améliorer la sécurité des patients :
- Lecture attentive de la prescription médicale : Avant d’administrer un traitement, il est obligatoire de lire et d’analyser attentivement la prescription médicale.
- Communication et collaboration : En cas de doute, il est essentiel de demander conseil auprès de ses collègues et de communiquer avec le médecin prescripteur.
- La règle des 7B : Cette règle, qui évolue de la règle des 5B, intègre désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ». Elle rappelle l'importance de vérifier le bon patient, le bon médicament, la bonne dose, la bonne voie, le bon moment, le bon débit et le bon professionnel.
- Traçabilité écrite de l’administration : Il est impératif d'effectuer en temps réel la traçabilité écrite de l’administration dans le dossier patient informatisé (DPI). Un soin non tracé est considéré comme non réalisé.
- Double vérification : Pour les médicaments à haut risque, tels que les morphiniques et les benzodiazépines, il est recommandé d'appliquer la double vérification.
- Équianalgésie : Lors d’un changement de voie d’administration ou d’opioïde, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique.
- Calculs de doses précis : En pédiatrie, les calculs de doses nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse.
- Dilution appropriée : Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments, en évitant une dilution excessive ou insuffisante.
Adapter la posologie aux populations spécifiques
Gériatrie
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. La fonction rénale et hépatique diminuent, réduisant l’élimination des médicaments. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l’organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves. Il est donc essentiel d'adapter la posologie en fonction de l'état de santé du patient âgé et de surveiller attentivement les effets indésirables. La polymédication est fréquente chez les personnes âgées, ce qui augmente le risque d’interactions médicamenteuses.
Nouveau-nés
Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l’organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d’ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Conseils pratiques pour les soignants
- En cas de doute, ne pas administrer le traitement : Il est préférable de demander l’avis du médecin prescripteur en cas de doute sur la prescription.
- Utiliser la calculatrice : Ne pas hésiter à utiliser la calculatrice pour vérifier les calculs.
- Réfléchir à voix haute : Verbaliser chaque étape du calcul permet d’identifier les éventuelles incohérences ou erreurs.
- S’exercer régulièrement : La pratique régulière des calculs de doses permet de gagner en aisance et en précision.
- Adopter des dilutions et des concentrations simples : Cela limite les erreurs et minimise les manipulations.
- Faire vérifier les calculs par un collègue : La sécurité du patient est une priorité et le travail en équipe en est la clé.
- Ne pas accepter de prescription par téléphone : La prescription doit toujours être rédigée par écrit dans le dossier patient, en respectant les critères de sécurisation.
- Éviter les interruptions de tâches : Les interruptions favorisent les erreurs.
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