La position de Rosa, une approche alternative à la position classique allongée pour l'accouchement, suscite un intérêt croissant. Cette position accroupie et légèrement penchée en avant est perçue comme un moyen d'optimiser l'utilisation de la gravité et de favoriser une ouverture pelvienne plus efficace. Bien qu'elle offre des avantages potentiels, il est essentiel d'examiner attentivement ses aspects positifs et négatifs pour apprécier pleinement son potentiel et ses limites.
Qu'est-ce que la Position de Rosa ?
La position de Rosa, également connue sous le nom de position accroupie assistée, est une alternative intéressante aux positions traditionnelles pour l'accouchement. Elle consiste pour la parturiente à s'accroupir, le dos légèrement arrondi, en s'appuyant sur un support, souvent un tabouret ou une chaise spécialement conçue à cet effet. Les jambes sont légèrement écartées et les pieds bien ancrés au sol, offrant un point d'appui solide. Cette posture particulière permet une meilleure ouverture du bassin, facilitant ainsi le passage du bébé.
Contrairement à la position allongée sur le dos, souvent utilisée en milieu hospitalier, la position de Rosa exploite la force de la gravité pour aider à la descente du fœtus. Elle offre une plus grande liberté de mouvement à la mère, lui permettant d'adopter différents degrés d'inclinaison et de trouver la posture la plus confortable. L'utilisation de ce type de support permet aussi de réduire la fatigue musculaire et de faciliter la poussée.
Il est important de noter que la mise en place de la position de Rosa nécessite un accompagnement médical adéquat, afin d'assurer la sécurité de la mère et de l'enfant tout au long du processus. L'efficacité de cette position varie selon les morphologies et les situations cliniques. Son adoption nécessite un dialogue approfondi entre la future maman et son équipe médicale afin d'évaluer sa faisabilité et son adéquation avec les conditions spécifiques de chaque accouchement. Des études scientifiques sont en cours pour mieux cerner son impact réel sur la durée du travail, la réduction de la douleur et les risques de complications. En résumé, la position de Rosa représente une option à considérer parmi d'autres, mais sa pertinence doit être évaluée au cas par cas. L'objectif premier étant toujours la sécurité et le bien-être de la mère et de son enfant.
Avantages de la Position de Rosa
La position de Rosa présente plusieurs avantages significatifs pour la mère et l'enfant lors de l'accouchement.
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Utilisation Optimale de la Gravité
Premièrement, elle favorise une meilleure utilisation de la gravité. En position accroupie, le poids du bébé est assisté par la force gravitationnelle, facilitant sa descente dans le canal vaginal. Ceci peut contribuer à réduire la durée du travail et limiter l'effort de poussée nécessaire à la mère.
Relaxation des Muscles du Périnée
Deuxièmement, cette posture permet une plus grande relaxation des muscles du périnée. En effet, la position accroupie offre un meilleur alignement du bassin et du sacrum, réduisant la pression exercée sur ces muscles. Ce relâchement musculaire peut diminuer le risque de déchirures périnéales et favoriser une meilleure cicatrisation post-partum.
Liberté de Mouvement Accrue
Troisièmement, la position de Rosa offre à la mère une plus grande liberté de mouvement. Elle peut ajuster sa posture selon ses besoins et sa sensation, ce qui contribue à une expérience d'accouchement plus confortable et moins stressante. La possibilité de changer de position, même légèrement, peut améliorer la gestion de la douleur et procurer un sentiment de contrôle accru. De plus, cette liberté de mouvement peut favoriser une meilleure circulation sanguine, tant pour la mère que pour le bébé.
Réduction de la Douleur
Enfin, certains témoignages de femmes ayant accouché dans cette position mentionnent une sensation de moins de douleur et une meilleure implication dans le processus. L'amélioration du confort et la réduction du stress peuvent avoir des effets positifs sur la production d'endorphines, les hormones naturelles du corps qui soulagent la douleur.
Il est cependant important de noter que l'efficacité de ces avantages est subjective et peut varier d'une femme à l'autre. Des facteurs comme la morphologie, l'histoire médicale et la progression du travail influencent l'expérience et les résultats. L'accompagnement médical approprié reste donc essentiel pour assurer la sécurité et le bon déroulement de l'accouchement, quelle que soit la position adoptée.
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Réduction de la Douleur : Un Bénéfice Potentiel
La position de Rosa est souvent associée à une réduction de la douleur perçue pendant le travail et l'accouchement. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer cet effet.
Alignement Pelvien Optimal
Premièrement, l'alignement optimal du bassin et du sacrum, favorisé par la position accroupie, permet une meilleure descente du fœtus. Ce processus plus fluide et plus efficace peut diminuer la pression sur le col de l'utérus et les tissus environnants, sources importantes de douleur pendant le travail.
Utilisation de la Gravité et Réduction de l'Effort
De plus, la position de Rosa facilite l'utilisation de la gravité, ce qui diminue l'effort de poussée de la mère et, par conséquent, la fatigue musculaire. Une diminution de l'effort physique se traduit souvent par une réduction de la douleur et une meilleure gestion de l'énergie.
Liberté de Mouvement et Soulagement
La liberté de mouvement offerte par cette position permet également à la femme de trouver la posture la plus confortable à chaque moment du travail, ce qui contribue significativement à un soulagement de la douleur. Elle peut s'appuyer, se déplacer légèrement, changer d'inclinaison pour adapter sa position à l'intensité des contractions et à ses propres sensations.
Impact Psychologique
L'impact psychologique ne doit pas être négligé. Le sentiment de contrôle et de participation active au processus de l'accouchement, procuré par la liberté de mouvement, peut influencer positivement la perception de la douleur. Des études ont montré que le stress et la peur augmentent la perception de la douleur. En offrant un environnement plus détendu et moins médicalisé, la position de Rosa peut contribuer à une diminution du stress et ainsi réduire la sensation de douleur.
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Il est important de souligner que l'expérience de la douleur est subjective et varie d'une femme à l'autre. L'efficacité de la position de Rosa en termes de réduction de la douleur dépend de nombreux facteurs, incluant la morphologie de la mère, la progression du travail et le soutien médical reçu. Des études supplémentaires sont nécessaires pour quantifier précisément l'impact de cette position sur la gestion de la douleur pendant l'accouchement. Néanmoins, les témoignages de nombreuses femmes ayant accouché dans cette position confirment son potentiel analgésique.
Accélération du Travail : Mythe ou Réalité ?
Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour confirmer de manière définitive l'impact de la position de Rosa sur la durée du travail, plusieurs arguments suggèrent qu'elle pourrait contribuer à son accélération.
Optimisation de l'Alignement Pelvien
L'un des principaux mécanismes est l'optimisation de l'alignement pelvien. En position accroupie, le bassin est plus ouvert, ce qui facilite la descente du fœtus à travers le canal vaginal. Cette meilleure descente peut réduire le temps nécessaire pour atteindre une dilatation complète du col de l'utérus, une étape clé dans le processus de l'accouchement.
Utilisation de la Gravité
De plus, l'utilisation de la gravité comme force d'assistance est un facteur important. Le poids du fœtus, aidé par la gravité, exerce une pression plus efficace sur le col de l'utérus, contribuant à sa dilatation et à une progression plus rapide du travail.
Liberté de Mouvement et Adaptation
La liberté de mouvement offerte par la position de Rosa permet également à la mère d'adopter des positions qui maximisent l'efficacité des contractions utérines. Elle peut bouger, se balancer, changer légèrement d'angle pour trouver la posture la plus favorable à chaque phase du travail. Cette capacité d'adaptation à ses propres sensations peut contribuer à une meilleure coordination entre les contractions et la descente du fœtus, accélérant ainsi le processus.
Cependant, il est important de noter que l'accélération du travail n'est pas garantie pour toutes les femmes. Plusieurs facteurs individuels, tels que la morphologie, l'état de santé de la mère et le positionnement du fœtus, peuvent influencer la durée du travail, indépendamment de la position adoptée. L'efficacité de la position de Rosa en matière d'accélération du travail doit être étudiée plus précisément au travers d'études cliniques rigoureuses et comparatives avec d'autres positions d'accouchement. L'objectif principal reste d'assurer un accouchement sûr et sain, et l'accélération du travail ne doit pas se faire au détriment de la sécurité de la mère et de l'enfant. Malgré le potentiel d'accélération, un accompagnement médical attentif et adapté est primordial.
Diminution du Risque de Déchirures : Un Espoir Raisonnable
La position de Rosa est souvent présentée comme une option permettant de diminuer le risque de déchirures périnéales lors de l'accouchement. Plusieurs arguments soutiennent cette hypothèse.
Alignement Pelvien et Réduction de la Pression
Premièrement, la position accroupie favorise un meilleur alignement du bassin et du sacrum. Cet alignement optimal permet une meilleure descente du fœtus, réduisant ainsi la pression exercée sur le périnée. Une pression excessive sur le périnée est un facteur de risque majeur pour les déchirures. En diminuant cette pression, la position de Rosa contribue à préserver l'intégrité des tissus périnéaux.
Contrôle de la Poussée
Deuxièmement, la liberté de mouvement offerte par cette position permet à la mère de contrôler le rythme de la poussée et d'adapter son effort aux sensations qu'elle ressent. Ce contrôle accru permet d'éviter des poussées trop fortes et trop rapides qui pourraient surmener le périnée et augmenter le risque de déchirures.
Relâchement Musculaire Naturel
De plus, la position de Rosa encourage souvent un relâchement musculaire plus naturel du périnée. Ce relâchement est essentiel pour faciliter le passage du bébé et éviter des tensions excessives qui pourraient causer des déchirures. L'ouverture du bassin en position accroupie contribue également à une meilleure dilatation du canal vaginal, facilitant la sortie du bébé et diminuant la pression sur le périnée.
Il est important de noter que la prévention des déchirures périnéales dépend de plusieurs facteurs, dont la taille du bébé, la morphologie de la mère, et la gestion de la poussée. La position de Rosa ne garantit pas à elle seule l'absence de déchirures, mais elle peut contribuer à en réduire le risque. L'accompagnement médical adapté, incluant des techniques de soutien périnéal et une surveillance attentive, reste crucial pour prévenir les complications et assurer la sécurité de la mère et du bébé. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer précisément l'impact de la position de Rosa sur le taux de déchirures périnéales et comparer son efficacité à d'autres positions d'accouchement. Cependant, les données actuelles suggèrent que cette position pourrait être un atout dans la prévention de ces complications.
Inconvénients de la Position de Rosa
Malgré ses avantages potentiels, la position de Rosa présente également certains inconvénients qu'il est important de prendre en considération.
Difficulté de Surveillance Fœtale
Premièrement, elle peut rendre la surveillance fœtale plus complexe. En position accroupie, l'accès au fœtus est moins aisé pour le personnel médical. Le monitoring électronique, souvent utilisé pour surveiller le rythme cardiaque du bébé, peut être difficile à mettre en place et à maintenir de manière fiable. Une surveillance moins optimale peut entraîner un retard dans la détection de potentielles difficultés et nécessiter un changement de position, interrompant ainsi le confort de la mère.
Inconfort et Fatigue
Deuxièmement, cette position peut être inconfortable ou fatigante pour certaines femmes, notamment celles souffrant de problèmes de dos ou de jambes. L'effort de maintien de la posture accroupie, même avec un support, peut être important et engendrer de la fatigue, surtout lors d'un travail long et intense. Le choix de la position doit donc être adapté à la condition physique de la mère et à ses capacités.
Nécessité d'un Accompagnement Médical Spécifique
Troisièmement, la position de Rosa requiert un accompagnement médical spécifique et adapté. Le personnel soignant doit être formé à l'assistance à l'accouchement dans cette position, et disposer du matériel nécessaire (supports adaptés, etc.). L'absence d'un accompagnement médical qualifié peut compromettre la sécurité de la mère et de l'enfant. Il est essentiel de discuter de la faisabilité de cette position avec son obstétricien ou sa sage-femme afin d'évaluer si elle est appropriée compte tenu de la situation médicale et de l'état de santé de la mère. Certaines conditions médicales ou complications peuvent contre-indiquer l'adoption de cette position.
Accès au Périnée Limité
Enfin, l’accès plus difficile au périnée peut rendre certaines interventions, comme une épisiotomie, plus difficiles à réaliser.
En résumé, bien que la position de Rosa puisse offrir des avantages significatifs, il est crucial d'en peser les inconvénients et de s'assurer d'un accompagnement médical adéquat pour garantir la sécurité de la mère et de l'enfant.
Difficulté de Surveillance du Fœtus : Un Inconvénient Majeur
L'un des inconvénients majeurs de la position de Rosa réside dans la difficulté potentielle de surveiller correctement le fœtus pendant le travail et l'accouchement.
Accès Limité au Ventre
En effet, la position accroupie de la mère rend l'accès au ventre moins aisé pour le personnel médical. Le monitoring électronique fœtal, généralement utilisé pour suivre le rythme cardiaque du bébé et détecter d'éventuelles anomalies, peut être plus difficile à mettre en place et à maintenir correctement. Les capteurs peuvent se déplacer, se décaler, ou se détacher plus facilement, entraînant des interruptions dans la surveillance et une perte d'informations cruciales. Ceci est particulièrement problématique lors de situations à risque ou lorsque des complications sont suspectées. La nécessité d'une surveillance continue et fiable est primordiale pour assurer la sécurité du bébé.
Auscultation Manuelle Compliquée
La difficulté d'accès peut également compliquer l'auscultation manuelle du rythme cardiaque fœtal à l'aide d'un stéthoscope. L'épaisseur des tissus et la position du fœtus peuvent rendre l'écoute difficile, voire impossible. Dans certains cas, il peut être nécessaire de repositionner la mère temporairement pour faciliter la surveillance, ce qui peut perturber le confort et la progression du travail.
Vigilance Accrue Nécessaire
La difficulté de surveillance du fœtus en position de Rosa n'implique pas forcément des risques accrus, mais elle impose une vigilance accrue du personnel médical et une adaptation des techniques de surveillance. Un suivi plus attentif et des examens cliniques plus fréquents peuvent être nécessaires pour compenser les limites de la surveillance électronique. Le choix de la position de Rosa doit donc se faire en tenant compte de ce facteur et en évaluant attentivement les bénéfices et les risques par rapport à la situation spécifique de chaque accouchement. Une communication transparente entre la mère et l'équipe médicale est essentielle pour prendre des décisions éclairées et assurer la sécurité optimale de la mère et du bébé.
Inconfort Potentiel pour la Mère : Un Facteur à Considérer
L'accouchement dans l'espèce humaine se distingue de celui de la plupart des animaux par la possibilité de dystocie osseuse. Ce fait représente un obstacle à la pérennité de l'espèce. Il y a en effet une évolution du bassin humain liée à deux phénomènes majeurs que sont l'acquisition de la bipédie et la croissance cérébrale fœtale : L'étude comparative du bassin des primates par rapport au bassin actuel en passant par celui de l'australopithèque apporte des données très intéressantes.
Le bassin du chimpanzé est constitué de 3 détroits parallèles. C'est globalement un cylindre dont le diamètre sagittal est supérieur au diamètre transverse. Le bassin de l'australopithèque : dont Lucy est un spécimen, est un bassin aplati qui ressemble au bassin « platypélloïde » des classifications anciennes. Le détroit supérieur est ovale, la lordose lombaire est accentuée. Il n'y a pas de rotation possible. Chez l'homme, le détroit supérieur est perpendiculaire au détroit inférieur. L'augmentation de la croissance cérébrale est l'autre élément décisif : ainsi le singe à un volume cérébral d'environ 400 cc contre 1 400 cc pour l'homme.
Ces deux phénomènes vont donc expliquer la transformation obligatoire de la mécanique sous peine de ne plus pouvoir assister à l'augmentation du volume cérébral puisque cela conduit fatalement à la dystocie. Lorsqu'on considère l'accouchement des « grands singes », sachant que le cylindre osseux est plus large en arrière, la présentation est très défléchie, ressemblant à une présentation de la face en mento-pubienne permettant donc la flexion autour de la symphyse. L'accouchement des singes se produit en position accroupie, la face se défléchit, la bipédie n'étant pas totale fait que la colonne lombaire fait un angle très refermé avec le plan du détroit inférieur permettant l'accueil du nouveau-né par sa mère. La bipédie totale et le volume cérébral obligent la présentation à une rotation et à une flexion telles que lors de l'accouchement, la mère ne peut en aucun cas se saisir de son enfant. La socialisation de l'accouchement dans l'espèce humaine est donc obligatoire.
Evolution des Positions Durant l'Histoire Humaine
Les documents dont on dispose montrent essentiellement deux faits de l'Antiquité jusqu'à l'Obstétrique moderne qui est souvent attribuée à Mauriceau en 1668[2]: Les femmes n'étaient pas entravées et donc pouvaient déambuler. Les positions étaient plutôt verticales, le but étant d'éviter la dystocie maternelle pour le fœtus et pour sa mère, mais aussi pour abréger et réduire les souffrances maternelles.
Les manuels d'histoire de la médecine présentent divers accessoires, en particulier de nombreuses chaises d'accouchements, notamment à l'époque du Moyen Age. Mauriceau a donc réussi à diffuser son idée de faire accoucher les femmes en position semi-assise principalement pour pouvoir surveiller l'accouchement et pratiquer des manœuvres obstétricales. Le paradoxe étant que cette position « non physiologique » conduit immanquablement à plus d'extractions instrumentales. Cette conception s'est généralisée à toute l'obstétrique occidentale pour déboucher sur l'accouchement en milieu hospitalier avec une disparition quasi totale des accouchements à domicile. Depuis les années 80, des publications sont apparues redécouvrant les positions maternelles adoptées par les patientes . Beaucoup de services en France, y compris dans les CHU, permettent la formation des sages-femmes et la pratique d'accouchements dans des positions différentes des positions conventionnelles. De nombreux arguments en particulier périnéaux militent contre la position habituelle. Il reste à démontrer par des travaux scientifiques le bien-fondé de ces nouvelles pratiques. Les publications commencent à apparaître.
Classement des Positions
ATWOOD distingue les positions horizontales et verticales en fonction de l'angle que fait la droite qui joint les centres de L1 et L5 avec l'horizontale. On parle de positions verticales lorsque l'angle que fait la droite L3-L5 avec l'horizontale est supérieur à 45 degrés et de positions horizontales lorsque cet angle est inférieur à 45 degrés. Plus la position est horizontale, plus les effets potentiellement bénéfiques de la verticalité s'annulent.
Les Positions Verticales
Il en existe plusieurs variantes :
- La position debout avec appui sur les pied.
- La position à genoux avec appui sur les genoux. Selon le degré d'inclinaison du tronc, le poids du corps varie avec à l'extrême la position dite à 4 pattes. On connaît la manœuvre dite de Gaskin proposée pour résoudre la dystocie des épaules.
- La position assise avec appui fessier et dos vertical, genoux fléchis.
- La position accroupie sans appui fessier, l'appui se faisant sur les pieds, parfois aidé d'une suspension par les bras.
Les Positions Horizontales
L'appui se fait sur le dos plus ou moins incliné de 0 à 45°. C'est la position classique dite en lithotomie avec parfois une hyperflexion de l'articulation coxo-fémorale (position de Rosa). Les positions « sur le côté » avec de nombreuses variantes concernant l'installation, commencent à être largement utilisées par certaines équipes françaises. Elles sont le sujet de nombreux mémoires de validation finale du diplôme d'état dans les écoles de sage femmes.
Avantages Physiologiques des Positions Verticales
L'effet de la pesanteur sur la descente fœtale permet une action plus efficace des contractions utérines en permettant l'alignement des axes utérin et pelvien supérieurs. Caldeyro-Barcia avait montré qu'en position verticale, les contractions utérines étaient d'intensité plus élevée et de fréquence moindre qu'en décubitus avec au final une meilleure efficacité sur la dynamique cervicale. Concernant les efforts expulsifs, il est probable que la perception douloureuse liée à l'appui de la présentation est plus présente, ce qui rend les efforts expulsifs plus puissants et mieux coordonnés. Un autre avantage de la verticalité est l'absence de compression des gros vaisseaux, en particulier de la veine cave inférieure (syndrome de décubitus), mais aussi de l'aorte lors de la contraction utérine (effet Poseiro). Sur le plan mécanique, les positions non conventionnelles améliorent la nutation du sacrum aboutissant à un élargissement des dimensions de l'excavation en particulier les diamètres sagittal et transversal des détroits moyen et inférieur. Seule la position assise n'offre pas cet avantage. Les positions accroupies, à genoux et à 4 pattes, sont elles favorables.
Les Données de la Littérature
Claude RACINET a publié en 2005 le premier travail important en langue française dans une revue indexée compilant les résultats des différentes études disponibles. Plusieurs points sont analysés :
Effets sur le déroulement du travail. Les résultats sont contradictoires. Il ressort cependant aucun effet délétère tant maternel que fœtal. Il existe un index de satisfaction supérieur chez les patientes qui déambulent, ce qui est plus lié à l'absence d'entrave qu'aux positions proprement dites.
Effets sur le confort et l'analgésie : schématiquement, les positions verticales améliorent le confort permettant plus facilement de trouver des positions antalgiques. Durant la seconde phase du travail, F. VENDITELLI a recensé 17 essais randomisés comparant 2 401 accouchements verticaux versus 2 405 accouchements horizontaux. Le seul effet délétère retrouvé pour les positions verticales est une augmentation des hémorragies de la délivrance, surtout pour les positions assises. Les autres effets sont favorables avec des OR variables et ceci avec un niveau de preuve 1 :
- diminution des déchirures graves : 0,22 [0,05 - 0,88]
- diminution des extractions : non significatif
- diminution des Apgar inférieurs à 7 : non significatif
- diminution des anomalies du rythme cardiaque fœtal : 0,46 [0,3 - 0,69]
La Cochrane a publié une méta-analyse en 2004 aboutissant aux mêmes conclusions. Ils rajoutent cependant qu'ils trouvent une diminution significative des extractions instrumentales liées aux nouvelles positions.
Conclusion
Il est indiscutable qu'il existe des avantages en particulier périnéaux et en terme de confort maternel aux positions non conventionnelles. Ce bouleversement des attitudes obstétricales mérite d'être exploré avec la même rigueur scientifique qui est exigée au reste des pratiques obstétricales. Il n'y a certainement pas une position universelle valable pour toutes les patientes. Il faut rester vigilant à la possibilité permanente d'intervention obstétricale dans les plus bref délais et en retrouvant rapidement nos repères dans des situations d'extrême urgence, comme par exemple une procidence du cordon. Par le même raisonnement, les acteurs de l'obstétrique doivent savoir réfléchir sans a priori aux autres questions jusque-là figées que sont la déambulation, l'effort expulsif et les espaces de naissance physiologique, le but n'étant pas une régression en terme de morbidité materno-fœtale.
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