La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), représente un espoir pour de nombreuses personnes confrontées à des difficultés de conception. Cet article explore en profondeur la définition de la PMA, les différentes techniques utilisées, les critères d'accès, et les considérations éthiques qui l'entourent.
Qu'est-ce que la Procréation Médicalement Assistée (PMA) ?
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), ou Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est un ensemble de pratiques cliniques et biologiques visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Elle consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. La PMA désigne l’ensemble du processus permettant de concevoir un enfant grâce à une aide médicale clinique et biologique.
L'article L 2141-1 du Code de la santé publique définit l'assistance médicale à la procréation comme "les pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle."
La PMA ne doit pas être confondue avec la Gestation Pour Autrui (GPA), qui consiste à faire porter un embryon par une autre femme, extérieure au projet parental.
Qui peut bénéficier de la PMA ?
La PMA s’adresse aux :
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- Couples hétérosexuels infertiles
- Couples de femmes
- Femmes seules cisgenres
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Un couple est considéré comme infertile dès qu’il ne parvient pas à faire un enfant après 12 à 24 mois d’essais. Environ 10% des couples sont concernés par l'infertilité. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant. Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse. Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Plusieurs techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP. Les principales sont :
L’insémination artificielle (IA)
L’insémination artificielle (IA) est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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La Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro (FIV) est l’une des techniques d'assistance médicale à la procréation. Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Lors de ce procédé, l’ovule et le spermatozoïde sont mis en contact direct en laboratoire pour faciliter la fécondation. Contrairement à l’insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV) a lieu dans un laboratoire. Les spermatozoïdes et ovocytes peuvent soit venir de l’un des membres du couple, soit d’un donneur. Dans certains cas, ovocytes et spermatozoïdes peuvent provenir de donneurs pour une FIV.
Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
Le transfert d’embryons congelés (TEC)
Lors d’une FIV, il est possible de ne pas transférer tous les embryons dans l’utérus de la femme. Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
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L’accueil d’embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Le don de gamètes
Le don de gamètes désigne le don d’ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA.
Parcours PMA : Démarches et Étapes
Un projet de PMA implique de suivre un long processus, qui commence avant toute chose par un bilan de fertilité et plusieurs entretiens avec le personnel de santé. Un délai de réflexion d’un mois est alors imposé, afin de bien réfléchir au projet. L’accord devra ensuite être notifié par écrit pour pouvoir continuer le parcours PMA.
Plusieurs entretiens suivront cette demande afin d’informer les demandeurs (techniques PMA, possibilités de refus et d’échec, effets secondaires, risque à court et long terme, contraintes, etc.) et d’évaluer la situation. Dans le cas d’une PMA avec un tiers donneur, des démarches notariales doivent par ailleurs être effectuées. En effet, une reconnaissance anticipée doit être faite devant un notaire. Les demandeurs seront ensuite soumis à un délai d’attribution des gamètes et des embryons selon l'ordre chronologique d'inscription.
Pour un couple, le parcours PMA peut être une véritable épreuve dans laquelle il est souvent important d’être accompagné. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Protocole Crescendo
Lorsqu’un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.
Taux de réussite et Facteurs d'influence
Le taux de réussite de la PMA est très variable selon les techniques utilisées et les profils des personnes concernées. Pour chaque cycle de FIV, une femme âgée de moins de 37 ans a 25,6 % de chances de tomber enceinte selon l’Agence de Biomédecine. Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées. Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives.
De nombreux facteurs biologiques ainsi que des facteurs extérieurs peuvent expliquer un échec de PMA. Enfin, il est important de noter qu’un échec n’est pas synonyme d’incapacité complète à réussir une PMA.
Aspects financiers et Prise en charge
L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Recherche et Perspectives d'avenir
La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse. De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
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