Alors que la révision des lois relatives à la bioéthique est en préparation, les questions concernant la procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), sont particulièrement discutées. Depuis les premières lois dites bioéthiques du début des années 1990, les techniques médicales et la physionomie des sociétés ont évolué. Le législateur est sur le point d’amorcer ses travaux de réflexion en vue d’une prochaine révision. Cet article vise à définir la PMA, à explorer les bases légales qui l'encadrent en France et à examiner les enjeux actuels de cette pratique.
Définition de la Bioéthique et de la PMA
Le terme de « bioéthique » ou éthique de la vie est porteur de nombreux sens, empreints de philosophies multiples et potentiellement contraires sur les droits de la vie et l’éthique qui doit les accompagner. Le mot bioéthique est constitué de deux racines : « bio » signifiant « vivant » et « éthique », « ce qui est bon pour l’homme ». Selon le Larousse, la bioéthique est la discipline qui étudie les problèmes moraux posés par la médecine et la recherche médicale. Le Conseil d’État précise : « Une définition de la bioéthique peut être donnée en se référant aux missions confiées au Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE). Elle correspond alors à l’étude des problèmes éthiques et des questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ».
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), désigne l’ensemble des techniques biomédicales permettant à un couple ou à une personne seule de concevoir un enfant en dehors du cadre naturel. La PMA regroupe diverses procédures médicales permettant de pallier des difficultés de conception. La PMA comprend entre autres l’insémination artificielle, qui consiste à introduire artificiellement le sperme du conjoint (ou d’un donneur) dans la cavité utérine de la femme lors de sa période d’ovulation, et la fécondation in vitro (FIV) qui consiste à recueillir ovocytes et spermatozoïdes, à procéder à une fécondation artificielle et ensuite à introduire le(s) embryon(s) obtenus dans l’utérus de la femme.
Évolution Historique et Législative de la PMA en France
Les Premières Étapes
Dans les années 1970, avec la technique de congélation du sperme, apparaissent en France les centres d’études et de conservation des œufs et du sperme humain (CECOS). Ces centres organisent le don de spermatozoïdes selon les règles éthiques d’anonymat et de gratuité. En 1982, naît Amandine, premier bébé français né après une fécondation in vitro. En 1983, après les Assises de la recherche, le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) est créé.
Les Lois Bioéthiques de 1994
Les techniques médicales en matière de procréation ont permis à de nombreux couples ne parvenant pas à avoir des enfants naturellement de pouvoir donner la vie. Ces formidables avancées techniques ont commencé à être encadrées par des lois, dites lois Bioéthique, à partir du début des années 1990. La législation relative à la PMA est fixée par les lois Bioéthique du 29 juillet 1994. Les dispositions sont relatives au respect du corps humain, au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps, à l’assistance médicale, à la procréation et au diagnostic prénatal. Le Conseil constitutionnel avait été saisi et avait déjà pu dresser un cadre de jurisprudence constitutionnelle de la bioéthique. Le principe avait été acté de révisions législatives régulières afin de veiller à une actualisation du droit au regard des techniques disponibles et des premières applications des lois.
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En 1994, les principes relatifs aux techniques et aux personnes sont ainsi posés. L’article L. 152-1 d’alors, du Code de la santé publique, définit l’assistance médicale à la procréation en faisant référence aux pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi qu’à toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. L’article L. 152-2 dispose alors que cette assistance médicale, destinée à répondre à la demande parentale d’un couple, a pour objet soit de remédier à une infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué, soit d’éviter la transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière gravité. Ce même article impose que l’homme et la femme formant le couple soient vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans, et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination. L’article L. 152-6 souligne alors que l’assistance médicale à la procréation avec « tiers donneur » ne peut être pratiquée que comme ultime indication lorsque la procréation médicalement assistée à l’intérieur du couple ne peut aboutir. Selon l’article L. 152-7 : « Un embryon humain ne peut être conçu ni utilisé à des fins commerciales ou industrielles » et l’article L. 152-8 dispose que la conception in vitro d’embryons humains à des fins d’étude, de recherche ou d’expérimentation est interdite de même que toute expérimentation sur l’embryon. L’article 10 de la loi insère au chapitre premier du titre VII du livre premier du Code civil une section IV intitulée « De la procréation médicalement assistée » comprenant deux articles nouveaux 311-19 et 311-20. L’article 311-19 dispose alors qu’en cas de procréation médicalement assistée avec « tiers donneur », aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de la procréation et qu’aucune action en responsabilité ne peut être exercée à l’encontre du donneur. Plusieurs dispositions l’illustrent clairement.
Les Révisions de 2004, 2011 et 2013
Le délai de 5 ans a souvent été dépassé. Il faut en effet attendre 2004 pour voir une révision d’envergure des lois Bioéthique. Ainsi, la loi avait mis du temps à être adoptée, au terme de 3 ans de discussions et après une décision du Conseil constitutionnel la validant. En matière de recherche scientifique, la loi ouvre une brèche en admettant l’autorisation à titre dérogatoire pendant 5 ans de recherches sur l’embryon lorsqu’elles sont « susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques ». La loi porte aussi création d’une agence de la biomédecine. En matière de procréation médicalement assistée, la règle est posée de la nécessité de 2 ans de vie commune pour l’accès d’un couple à l’assistance médicale à la procréation. Cette loi n’apportait pas d’innovation majeure en matière d’aide à la procréation médicale.
Le titre VI est consacré à la procréation médicalement assistée. En premier lieu, l’article L. 2141-1 du Code de la santé publique est modifié afin de mettre à jour la définition de la PMA. Selon cet article, tel que modifié par la loi de 2011 : « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle. La liste des procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation est fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé après avis de l’Agence de la biomédecine. Un décret en Conseil d’État précise les modalités et les critères d’inscription des procédés sur cette liste. Toute technique visant à améliorer l’efficacité, la reproductibilité et la sécurité des procédés figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa du présent article fait l’objet, avant sa mise en œuvre, d’une autorisation délivrée par le directeur général de l’Agence de la biomédecine après avis motivé de son conseil d’orientation. Lorsque le conseil d’orientation considère que la modification proposée est susceptible de constituer un nouveau procédé, sa mise en œuvre est subordonnée à son inscription sur la liste mentionnée au même premier alinéa. La technique de congélation ultra-rapide des ovocytes est autorisée. La mise en œuvre de l’assistance médicale à la procréation privilégie les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre des embryons conservés.
L’article L. 2141-2 du Code de la santé publique, tel que modifié en 2011, devrait faire l’objet de discussions et d’évolutions dans le débat à venir fin 2019. Il réaffirme la corrélation entre la PMA et l’infertilité et la dimension pathologique, tout en adaptant la règle en la matière à l’avènement du pacte civil de solidarité. Ainsi, dans sa version issue de la loi de 2011, cet article précise que « L’assistance médicale à la procréation a pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité. Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué ».
L’article L. 2141-4 du CSP apporte des précisions sur la conservation des embryons conçus dans le cadre d’un projet parental en disposant que : « S’ils n’ont plus de projet parental ou en cas de décès de l’un d’entre eux, les deux membres d’un couple, ou le membre survivant, peuvent consentir à ce que : 1° Leurs embryons soient accueillis par un autre couple dans les conditions fixées aux articles L. 2141-5 et L. 2141-6 ; 2° Leurs embryons fassent l’objet d’une recherche dans les conditions prévues à l’article L. 2151-5 ou, dans les conditions fixées par cet article et l’article L. 1125-1, à ce que les cellules dérivées à partir de ceux-ci entrent dans une préparation de thérapie cellulaire à des fins exclusivement thérapeutiques ; 3° Il soit mis fin à la conservation de leurs embryons. Dans tous les cas, le consentement ou la demande est exprimé par écrit et fait l’objet d’une confirmation par écrit après un délai de réflexion de 3 mois.
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La loi du 6 août 2013 modifie la loi de bioéthique de 2011. Le texte prévoit de passer du régime d’interdiction de la recherche sur l’embryon avec dérogation à une autorisation encadrée. Les recherches pourront être menées à partir d’embryons surnuméraires conçus dans le cadre d’une procréation médicalement assistée (fécondation in vitro), ne faisant plus l’objet d’un projet parental, après information et consentement écrit du couple concerné. Le consentement du couple doit être confirmé à l’issue d’un délai de réflexion de 3 mois et peut être révoqué sans motif par les deux membres du couple ou le membre survivant tant que les recherches n’ont pas débuté. La recherche sur ces embryons est limitée à 5 ans et doit avoir pour seul objectif de permettre des progrès thérapeutiques. Les protocoles de recherche sont autorisés par l’Agence de biomédecine qui transmet sa décision, assortie de l’avis du conseil d’orientation aux ministres chargés de la Santé et de la Recherche qui, dans un délai d’un mois, peuvent conjointement demander un nouvel examen du dossier.
La Loi de Bioéthique de 2021 et l'Élargissement de l'Accès à la PMA
Jusqu’en 2021, l’accès à la PMA était réservé exclusivement aux couples hétérosexuels, mariés ou non, présentant une infertilité médicalement prouvée. Le 29 juin 2021, le Parlement français a définitivement adopté le projet de loi de bioéthique comprenant la mesure phare de l'accès à la procréation médicalement assistée (PMA) pour toutes les femmes (lesbiennes et célibataires). La PMA pour toutes les femmes a été autorisée le 29 juin 2021 par le Parlement, après plus de deux ans de navette parlementaire.
Depuis, la PMA est possible en France pour les couples formés de deux femmes ou pour une femme non mariée (célibataire, seule). Par ailleurs, depuis septembre 2022, l'anonymat des donneurs de gamètes peut être levé si l'enfant en fait la demande à sa majorité. Autrement dit, les personnes souhaitant faire un don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) ou d'embryon devront préalablement accepter, que leur identité (nom, prénom, date de naissance) et leurs données non identifiantes (âge et état général au moment du don, situation familiale et professionnelle, caractéristiques physiques, motivations à avoir donné) soient révélées aux enfants issus de ces dons à leur majorité, s'ils en font la demande. Les dons antérieurs restent anonymes, mais les donneurs ayant effectué un don avant cette date auront la possibilité, s'ils le souhaitent, de transmettre rétroactivement à la commission leur identité et leurs informations non identifiantes.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Plusieurs techniques sont mises à la disposition des personnes désireuses de s’inscrire dans un protocole de procréation médicalement assistée.
Insémination Artificielle
Dans le cas de la technique de l’insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l’intérieur du corps de la femme. L’acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l’utérus, afin de faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l’ovule ou l’ovocyte. L’insémination artificielle peut se faire avec soit avec le sperme du conjoint soit du sperme congelé d’un donneur. Le principe est celui de la gratuité et de l’anonymat du don. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal.
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Fécondation In Vitro (FIV)
Dans le cas de la fécondation in vitro, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l’utérus de la femme. Un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovule pour former un embryon. L’embryon est ensuite transféré dans l’utérus de la future mère. Si le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons non utilisés peuvent être conservés pour être réutilisés par la suite.
Accueil d’Embryon
La notion d’accueil d’embryon concerne des couples dont les deux membres ont un problème de stérilité ou en cas de risque de transmission d’une maladie génétique à l’enfant.
Conditions d'Accès et Prise en Charge Financière
Un couple dont la femme est âgée de moins de 35 ans, après dix à 12 mois d'essais infructueux, peut consulter pour infertilité. Ce délai peut être diminué en cas d'antécédents d'endométriose, de syndrome des ovaires polykystiques, d'interventions sur l'appareil génital ou de pathologie thyroïdienne.
La Sécurité sociale prend en charge les PMA jusqu'au 43e anniversaire de la femme pour au maximum 6 inséminations artificielles et 4 fécondations in vitro. La prise en charge à 100% par l'Assurance maladie s'arrête à 43 ans, après accord préalable de la caisse, pour au maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Enjeux Actuels et Perspectives d'Avenir
Aujourd’hui, 25 ans après les premières lois, l’état du droit français a évolué, sur des questions aussi fondamentales que la conception du couple, mais plus généralement de la famille, de l’accès aux origines. Aussi, les enjeux de la révision des lois Bioéthique sont majeurs. Ainsi, en juillet 2018, le Conseil d’État a rendu publique une étude approfondie sur les questions bioéthiques, allant au-delà des seuls sujets de procréation. Le Comité consultatif national d’éthique a, lui aussi, rendu public un avis à l’automne 2018.
Le Conseil d’État, dans son étude rendue publique en juillet 2018, posait d’emblée trois principes à respecter dans la révision à venir des lois bioéthiques : dignité, liberté, solidarité.
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