PMA : Déroulement et Chances de Succès

La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), offre une solution aux personnes confrontées à des difficultés de conception. Ce parcours, bien que porteur d'espoir, suscite de nombreuses questions et incertitudes. Cet article vise à éclaircir le déroulement de la PMA, les différentes techniques utilisées, les chances de succès et les aspects importants à considérer tout au long de ce processus.

Introduction à la PMA

La PMA est une solution proposée aux personnes qui ont des difficultés pour concevoir naturellement un enfant. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ».Il est important de noter qu'il n'existe pas de parcours type en PMA. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple.

Consultation Initiale et Bilan de Fertilité

La première étape cruciale consiste à consulter un gynécologue au-delà de ce délai de 12 mois. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés.

Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme. Ces examens ont pour but d'identifier les causes potentielles de l'infertilité. Chez la femme, on réalise :

• Un examen sanguin : Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
• Une échographie pelvienne : Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
• Une hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.

Chez l'homme, l'examen clé est :

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• Le spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
• Le spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
• La spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.

Diagnostic et Orientation vers la PMA

Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et Consentements

Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.

Techniques de PMA

Trois techniques de PMA sont autorisées en France : la fécondation in vitro (FIV), l’insémination artificielle et l’accueil d’embryon.

Fécondation In Vitro (FIV)

La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Il existe deux techniques de FIV : la FIV classique ; la FIV avec micro-injection, aussi appelée FIV ICSI pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ». Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine.

FIV Classique

Les étapes :

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1. La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
2. Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
3. Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
4. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
5. Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes.
6. Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.

Fécondation avec Micro-Injection (ICSI)

Les étapes :

1. La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
2. Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
3. Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
4. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
5. Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux.
6. Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette.
7. Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.

Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.

Insémination Artificielle (IA)

L’insémination artificielle est la technique la plus simple de PMA. L’insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. Elle peut être proposée après un bilan de fertilité complet.

Elle consiste à :

1. Stimuler l’ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes (pas systématiquement).
2. Recueillir le sperme du conjoint ou d’un donneur. Le sperme utilisé peut être celui du conjoint, on parle alors d’IAC, ou celui d’un donneur, on parle alors d’IAD.
3. Injecter les spermatozoïdes dans l’utérus au moment précis de l’ovulation. Cette étape est réalisée au moment de l’ovulation. Les spermatozoïdes sélectionnés sont déposés dans l’utérus par un fin cathéter en consultation.

La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme.

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L’insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.

Déroulement de l'Insémination Artificielle

En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte.

1. Stimulation ovarienne : Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules.
2. Monitorage ovarien : Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
3. Déclenchement de l'ovulation : Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
4. Préparation du sperme : Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
5. Insémination : L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse.

Accueil d'Embryon

Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.

Transfert d'Embryons Congelés (TEC)

Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.

Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.

Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.

Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.

Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.

Post-Traitement et Test de Grossesse

Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale.

Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.

Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.

Chances de Succès de la PMA

On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %.

Insémination Artificielle

En moyenne, le taux de réussite de l’insémination artificielle par cycle de traitement est de 12%. Généralement, entre 3 et 6 cycles de traitements sont proposés.

Fécondation In Vitro (FIV)

En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance !

Comme indiqué auparavant, l’âge exerce une influence sur la possibilité d’être enceinte lors d’un premier cycle de FIV avec vos ovules. Dans le cas d’une FIV chez des femmes de moins de 35 ans, la probabilité de réussite après le premier transfert est de 56 %, et après le transfert de tous les embryons générés lors du même cycle (taux cumulé), de 71 %.

Facteurs Influant sur le Succès de la PMA

De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite, notamment l’âge, l’état de la réserve ovarienne, le profil médical et le nombre de tentatives. Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative.

Aspects Psychologiques et Soutien

Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.

Questions Fréquemment Posées

• Que veut dire PMA (ou AMP) ? PMA signifie « procréation médicalement assistée ». On peut aussi parler d’assistance médicale à la procréation (AMP). Elle regroupe un ensemble de techniques médicales qui ont pour objectif de répondre à un projet parental. Il peut s’agir d’insémination artificielle, de fécondation in vitro avec ou sans micro-injection.
• Comment se passe une PMA ? Quant au parcours PMA, chaque situation est unique et il n’existe pas de chemin tout tracé.
• La PMA est-elle remboursée ? Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
• Combien coûte une FIV en France ? Le coût pour un cycle complet de FIV est de 4 100 euros en moyenne. Ce tarif ne comprend pas les éventuels dépassements d’honoraires. 4 FIV peuvent être prises en charge à 100 % par l'Assurance maladie (hors dépassements d’honoraires), après accord préalable de la caisse, jusqu'au 43e anniversaire de la mère.
• Combien de temps entre le 1er rdv PMA et la FIV ? La durée entre le 1er rdv PMA et la FIV peut varier en fonction du lieu de prise en charge et en fonction des examens médicaux déjà réalisés ou pas.
• Quelles sont les chances de réussite d’une FIV ?
• Comment se déroule une insémination artificielle / insémination intra-utérine ? L’insémination artificielle consiste à favoriser la rencontre entre 1 ou 2 ovocytes obtenus par stimulation ovarienne et des spermatozoïdes introduits directement dans l’utérus.
• Quelles sont les chances de réussite d’une insémination ?
• Serait-il possible de transférer 2 embryons ?

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