L'assistance médicale à la procréation (PMA) a connu un essor considérable en Afrique subsaharienne, soulevant des questions éthiques complexes dans un contexte de fortes pressions sociales et culturelles autour de la procréation. Cet article se penche sur les enjeux éthiques de la PMA en Afrique, en explorant les adaptations des normes musulmanes, les défis d'accès et les potentielles dérives.
Introduction de l'AMP en Afrique francophone subsaharienne
L'introduction de l'AMP dans plusieurs pays d'Afrique subsaharienne a impliqué, l'installation de structures spécialisées (cliniques de la reproduction ou de la fertilité), l'acquisition de nouvelles connaissances scientifiques pour les médecins gynécologues et les biologistes, et l'apprentissage de nouveaux savoir-faire techniques. Progressivement, les « porteurs sociaux » de ce dispositif (gynécologues et biologistes) ont constitué un réseau social de la reproduction francophone en Afrique. À l’origine de ce réseau social, on observe notamment une association entre un gynécologue camerounais et un biologiste français. Mais cette dyade ne suffit pas à expliquer le succès de la démarche. Au-delà d’un partage de valeurs et d’intérêts, plusieurs conditions ont dû être rassemblées pour mobiliser un ensemble de transferts et d’échanges (de services, d’informations et de techniques).
L'essor de la PMA en Afrique subsaharienne : un aperçu
La PMA, définie comme une « nouvelle technique de la Reproduction » (NTR), englobe un ensemble de pratiques cliniques et biologiques visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Ces techniques, introduites en Afrique subsaharienne à partir des années 1980, ont connu un essor considérable, avec l'implantation de nombreux centres de PMA dans les zones urbaines du continent.
Chronologie de l'introduction de la PMA en Afrique subsaharienne
- 1984 : Naissance du premier bébé par fécondation in vitro (FIV) à Cape Town.
- 1989 : Sénégal.
- 1997 : Togo.
- 1998 : Douala, Cameroun.
- 2000 : Bamako, Mali.
- 2005 : Mauritanie.
- 2006 : Kenya.
- 2009 : Côte d’Ivoire.
Facteurs favorisant l'essor de la PMA
- Taux de stérilité élevés : L'Afrique subsaharienne affiche l'un des taux de stérilité les plus élevés au monde, avec des conséquences dramatiques pour les femmes, souvent victimes de stigmatisation et de maltraitance.
- Émergence de classes moyennes : L'essor de nouvelles classes moyennes disposant d'un pouvoir d'achat accru a permis à de nombreux couples de financer les coûts élevés de la PMA.
- Nouvelles valeurs et aspirations : Ces groupes sociaux émergents accordent une importance particulière à la santé, à l'éducation des enfants et à de nouveaux modèles de parentalité.
- Développement du secteur privé de la santé : L'émergence de cliniques privées dotées de compétences médicales pointues a favorisé l'accès à la PMA.
Enjeux éthiques de la PMA en Afrique
L'essor de la PMA en Afrique soulève des questions éthiques complexes, liées aux valeurs culturelles, aux normes religieuses et aux réalités socio-économiques du continent.
Définir l’innovation technologique et l’innovation sociale
L’AMP se définit, au niveau international, comme une « nouvelle technique de la Reproduction » (NTR). Si l’on peut considérer, a priori, qu’il s’agit d’une innovation dans le champ de la santé, il ne paraît pas inopportun, pour autant, de définir l’innovation en soi. En effet, toute technique, même nouvelle, n’est pas de façon systématique une innovation. Selon Gérald Gaglio, sociologue de l’innovation (2011), une nouvelle technique devient une innovation lorsque les acteurs sociaux se l’approprient. De fait, une innovation technologique s’accompagne d’une innovation sociale. Sinon, elle garde un unique statut d’invention. L’innovation a, de fait, une force de transformation des structures sociales et des rapports sociaux. Elle permet de résoudre des problématiques anciennes à partir de solutions nouvelles. Dans le cas qui nous occupe, il s’agit de résoudre le problème de la stérilité à partir de la fécondation in vitro.
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Acceptation socioculturelle de l’innovation
En 2001, à l’occasion d’une conférence intitulée « Innovation, Invention, Découverte » présentée au XIIe Festival international de géographie de Saint-Dié-des-Vosges, F. Héritier met l’accent sur l’acceptation socioculturelle de l’innovation, et en particulier l’AMP. Selon l’anthropologue, la fécondation in vitro était « pensable et pensée, bien avant, dans toutes les régions du monde […] par le biais d’institutions reconnues par diverses cultures » (le mariage entre femmes en Afrique subsaharienne, le « prêt d’utérus » entre deux « amis intimes » à l’époque romaine8, la circulation et l’adoption des enfants). Cependant, aujourd’hui, il s’agit de s’interroger sur les motifs historiques et contextuels de son apparition, le « Pourquoi ici et non là ? », autrement dit quelles sont les conditions sociales qui conduisent des hommes et des femmes à se tourner vers une pratique telle que la fécondation in vitro plutôt que vers l’adoption d’enfants de la famille par exemple (Bonnet, 2014) ? F. Héritier cite, à l’occasion de cette conférence, et en référence à l’innovation en Europe au début du Xixe siècle, les facteurs conditionnant l’apparition et l’acceptation de toute innovation : les « possibilités limitées d’émergence », la coopération par emprunt, par diffusion et par cumul des connaissances, enfin l’expérimentation volontaire par essais et erreurs. Cette combinaison d’opérations, sur lesquelles nous reviendrons en l’illustrant plus loin par la mise en place d’une clinique d’AMP au Cameroun, doit être portée, là aussi, par des « entrepreneurs9 »« capables de mettre en œuvre de nouvelles combinaisons productives ». Là encore, il s’agit de faire valoir le contexte socio-politique et économique de l’innovation.
PMA et religion : adaptations et controverses
Dans les pays à majorité musulmane, la PMA suscite des débats complexes, liés à l'interprétation des textes religieux et aux valeurs culturelles.
- Acceptation de la PMA au sein du couple : La plupart des courants de l'islam sunnite acceptent les techniques de PMA utilisant les gamètes du couple (insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint (IAC), fécondation in vitro (FIV) et ICSI). Cependant, l'intervention d'un tiers (don de gamètes) est généralement considérée comme de l'adultère et illégitime.
- Mariage temporaire (Nikah Mut'ah) : Le courant chiite autorise le mariage temporaire, permettant à un homme de procréer avec une femme dans le cadre d'un contrat temporaire, afin de contourner l'interdiction du don de gamètes.
- Fatwas et interprétations : Des oulémas (savants musulmans) ont émis des fatwas (consultations juridiques) autorisant la masturbation au sein du couple dans le but de procréer, considérant cela comme un recours exceptionnel aux techniques de PMA.
Défis d'accès à la PMA en Afrique
Malgré son essor, la PMA reste inaccessible à de nombreux couples en Afrique, en raison de plusieurs facteurs :
- Coûts élevés : La PMA est un soin de luxe, non pris en charge par l'État ou les assurances, ce qui la rend inabordable pour la majorité de la population. Au Sénégal, les couples peuvent débourser jusqu'à 6 100 euros pour une PMA dans les cliniques privées, soit 45 fois le salaire mensuel moyen.
- Infrastructures médicales inadéquates : De nombreux pays manquent d'installations appropriées pour fournir des traitements de PMA de qualité.
- Barrières culturelles : Les stigmates associés à l'infertilité et les croyances culturelles peuvent empêcher les couples de rechercher une aide médicale.
Risques de dérives et nécessité d'un encadrement juridique
L'absence de régulation de la PMA en Afrique peut entraîner des dérives, telles que :
- Absence de tests viraux pour les dons de gamètes : Risque de transmission de maladies infectieuses.
- Exploitation des femmes : Dans certains cas, les « épouses temporaires » peuvent être utilisées comme de simples mères porteuses, sans aucune compensation ni aide de l'État.
- Commercialisation de la PMA : Risque de transformer la PMA en un marché sans garde-fous, avec des médecins véreux sans formation ni éthique.
Face à ces risques, il est essentiel d'encadrer juridiquement la PMA en Afrique, en adoptant des lois de bioéthique qui protègent les droits des couples, des femmes et des enfants.
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L’introduction de l’AMP en afrique francophone subsaharienne
La mise en place de l’AMP dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne a impliqué, comme on l’a vu plus haut, l’installation de structures spécialisées (cliniques de la reproduction ou de la fertilité), l’acquisition de nouvelles connaissances scientifiques pour les médecins gynécologues et les biologistes, et l’apprentissage de nouveaux savoir-faire techniques. Progressivement, les « porteurs sociaux » de ce dispositif (gynécologues et biologistes) ont constitué un réseau social de la reproduction francophone en Afrique. À l’origine de ce réseau social, on observe notamment une association entre un gynécologue camerounais et un biologiste français. Mais cette dyade ne suffit pas à expliquer le succès de la démarche. Au-delà d’un partage de valeurs et d’intérêts, plusieurs conditions ont dû être rassemblées pour mobiliser un ensemble de transferts et d’échanges (de services, d’informations et de techniques).
La constitution d’une équipe de professionnels
La mise en place de techniques de fécondation in vitro a été le résultat de pratiques professionnelles réalisées en équipe : des gynécologues avec d’autres gynécologues et des gynécologues avec des biologistes. Ainsi, au Cameroun, quatre médecins gynécologues, n’exerçant pas tous dans la même structure, se sont associés pour mutualiser l’achat de matériel dans des locaux achetés par l’un d’entre eux en 1996. Dans un premier temps, il s’est agi d’évaluer le besoin en matériel (acheté en France) et de mettre l’architecture des lieux en conformité (règles d’asepsie, achat de groupes électrogènes afin de pallier d’éventuelles pannes électriques, protection contre les moustiques, etc.). Les médecins interrogés font valoir la qualité de la gestion collective de ce type d’entreprise : nécessité d’anticiper les achats de maté…
Exemples de pays africains et leur approche de la PMA
Tunisie
La Tunisie est devenue une destination de choix pour la PMA, grâce à une maîtrise parfaite des techniques et un cadre juridique clair, posé en 2001. Seuls les couples mariés y ont accès, le don de gamètes y est interdit, et le nombre d’embryons surnuméraires est réduit au maximum.
Maroc
Au Maroc, la loi dispose que « L’assistance médicale à la procréation a pour objet de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué ».
Sénégal
Au Sénégal, les couples déboursent jusqu’à 4 millions de FCFA (6 100 euros) dans les cliniques privées pour une PMA, soit 45 fois le salaire mensuel moyen.
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Cameroun
Au Cameroun, un nouveau texte vient d’abaisser l’âge maximal pour recourir à la PMA à 55 ans.
Surmonter les obstacles et garantir un accès équitable
Pour que la PMA puisse bénéficier à tous les couples en Afrique, il est essentiel de surmonter les obstacles culturels, économiques et infrastructurels.
- Sensibilisation et éducation : Mener des campagnes de sensibilisation pour éduquer le public sur l'infertilité et les traitements de PMA, en brisant les tabous et les stigmates.
- Soutien financier : Mettre en place des mécanismes de financement pour aider les couples à accéder à la PMA, tels que des subventions, des assurances ou des prêts à taux réduits.
- Formation des professionnels de la santé : Renforcer la formation des médecins, des biologistes et des autres professionnels de la santé dans le domaine de la PMA, afin de garantir des soins de qualité.
- Collaboration internationale : Développer des partenariats avec des pays développés pour faciliter le transfert de technologies et de connaissances dans le domaine de la PMA.
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