La santé périnatale représente un enjeu de santé publique majeur, englobant la période allant de la grossesse au post-partum. Le parcours périnatal, souvent méconnu des femmes enceintes, nécessite une attention particulière de la part des professionnels de santé, surtout à l'aube des « 1 000 premiers jours » de l'enfant, une période de grande fragilité.
Le Parcours Périnatale : De la Grossesse au Post-Partum
Le parcours périnatal est structuré par une série de rendez-vous médicaux visant à assurer la surveillance de la grossesse et des suites de l'accouchement, comme le prévoit l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. La Haute Autorité de santé (HAS) émet depuis de nombreuses années des recommandations de bonnes pratiques concernant le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés après la sortie de la maternité.
Parcours Anténatal "Classique"
Le parcours anténatal classique comprend :
- 7 consultations prénatales obligatoires, dont la première doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse, réalisées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, dans un établissement de santé ou dans un centre de protection maternelle et infantile (PMI).
- 3 échographies recommandées, une par trimestre.
- Un entretien prénatal précoce (EPP), obligatoire depuis le 1er mai 2020, réalisé par un médecin ou une sage-femme dès que la déclaration de grossesse est effectuée.
- Un bilan de prévention prénatal proposé et réalisé par une sage-femme, si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis février 2019).
- Un bilan bucco-dentaire.
- Une consultation d'anesthésie obligatoire.
- Des bilans sanguins mensuels.
- 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
Parcours Post-Natal Après le Retour à Domicile
Le parcours postnatal après le retour à domicile inclut :
- La possibilité de visites à domicile par une sage-femme à la sortie de la maternité. En cas de sortie précoce, ces visites sont organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité.
- La possibilité de deux séances de suivi postnatal par une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation postnatale obligatoire (peu utilisées actuellement).
- Une consultation postnatale obligatoire 6 à 8 semaines après l'accouchement.
- Des séances de rééducation périnéale et abdominale post-accouchement.
- Pour l'enfant : 11 examens obligatoires au cours de la première année de vie, dont 6 avant 4 mois.
- La création de l'entretien postnatal précoce obligatoire, depuis le 1er juillet 2022, avec un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.
En prénatal comme en postnatal, et outre le PRADO maternité en cas de sortie précoce, des visites à domicile sont possibles selon les besoins (en postnatal, prise en charge à 100 % jusqu'à J12). La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse, ainsi que l'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.
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La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, avec une gradation du suivi. La préexistence ou l'apparition de facteurs de risque peuvent intensifier le suivi. Tout au long de la grossesse, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels selon ses besoins médicaux, psychologiques ou sociaux.
La dernière enquête nationale périnatale de 2016 révèle la diversité des professionnels rencontrés par la femme au cours de sa grossesse, qu'ils exercent en libéral, en établissement de santé ou en centre de PMI. Les sages-femmes jouent un rôle majeur dans le suivi des six premiers mois de la grossesse sans complications, l'entretien prénatal précoce (EPP) étant essentiellement réalisé par elles. Près de 18,4 % des femmes ont eu au moins une visite à domicile par une sage-femme.
Parcours Périnatale : Défis et Vulnérabilités
Certains parcours en périnatalité peuvent s'avérer complexes, en particulier lors de la transition anté et post-natal. La femme enceinte peut se trouver en difficulté pour trouver l'interlocuteur adéquat, ce qui peut entraîner des incertitudes, voire une perte de confiance, augmentant le risque de rupture du parcours de soins.
Facteurs de Vulnérabilité et Ruptures du Parcours
La grossesse est un moment où les vulnérabilités médico-psycho-sociales peuvent apparaître ou être exacerbées, entraînant des ruptures du parcours périnatal et/ou un recours accru aux urgences. En 2014, la Commission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant a souligné les difficultés rencontrées par les femmes pour s'orienter et organiser leur suivi de grossesse, difficultés majorées par des événements de vie provoquant des ruptures.
L'enquête nationale périnatale de 2016 met en évidence l'existence de facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant, à la fois en termes de facteurs socio-économiques et de déterminants de la santé. Parmi ces facteurs, on retrouve :
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- Les complications médicales liées à la grossesse, comme la menace d'accouchement prématuré ou le diabète gestationnel.
- La permanence de comportements défavorables à la santé de l'enfant à naître, comme le tabagisme ou la consommation de cannabis.
- Le contexte socio-économique des ménages, notamment leur situation au regard de l'emploi, du logement et de la couverture sociale.
- Une santé mentale dégradée et peu prise en compte, avec des symptômes de dépression fréquents chez les femmes enceintes.
- Une situation de violences conjugales, la grossesse constituant une période à risque accru de survenance ou d'aggravation de telles violences.
Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes. L'ENP 2016 a mis en évidence que des facteurs de risque médicaux sont plus fréquemment identifiés chez les femmes vivant dans un ménage dont aucun des deux partenaires n'a d'emploi. De même après l'accouchement, la dépression du post-partum est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée.
La crise sanitaire liée à la Covid-19 a mis en exergue l'importance de la continuité du suivi des femmes enceintes et du suivi postnatal, ainsi que la nécessité de maintenir une prise en charge adaptée.
Il est donc crucial de renforcer le repérage des facteurs de risque et des situations de vulnérabilité afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.
Renforcer la Coordination du Parcours Périnatale
La grossesse est un moment révélateur de vulnérabilités. Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022 a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi anté et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.
Plan des 1000 Premiers Jours
La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours », a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers. Ce parcours est construit autour de trois moments clés : l'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse, temps d'écoute privilégié permettant d'aborder et de repérer notamment les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents de la femme, familiaux, l'isolement social/familial/professionnel ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale. Cet entretien, devenu obligatoire depuis…
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Niveaux de Maternité : Une Organisation pour la Sécurité des Naissances
Depuis 1976, les politiques périnatales ont été guidées par la sécurisation des conditions de naissance, avec des décrets successifs contraignants pour les établissements. Ces décrets ont structuré le parcours de soins de la grossesse et ont incité au transfert des grossesses à haut risque vers des structures adaptées, formalisant ainsi trois types de maternité (de types 1 à 3) en fonction des capacités d'accueil et de prise en charge d'un nouveau-né fragile.
- Maternités de niveau 1 : Accueillent les futures mamans dont la grossesse et l'accouchement ne présentent, a priori, aucun risque.
- Maternités de niveau 2 : Possèdent un service de néonatalogie (2A) ou de soins intensifs néonatals (2B) sur place ou à proximité.
- Maternités de niveau 3 : Disposent d'un service de réanimation néonatale et sont spécialisées dans le suivi des grossesses pathologiques (hypertension sévère, diabète…), celles dont on sait qu'elles peuvent présenter un risque pour la future mère et/ou l'enfant à naître. Ces maternités peuvent accueillir pour l'accouchement des mamans à partir de 24 semaines.
Quel que soit le niveau de maternité, le bloc obstétrical est conçu pour des accouchements ne posant pas de problème particulier et ceux, plus délicats (césarienne ou forceps par exemple) nécessitant la présence d'un gynécologue-accoucheur. Les trois niveaux de maternité disposent aussi d'un anesthésiste-réanimateur, d'un pédiatre et de sages-femmes.
Défis Actuels et Perspectives d'Avenir
La France est l’un des rares pays de l’Union européenne dans lesquels la mortinatalité n’a pas diminué depuis 2005. Une crise démographique touche toutes les professions de la périnatalité, contribuant à l’accélération des fermetures de maternités, en particulier au sein des établissements de soins privés. Les plus gros établissements de types 2 et 3 sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées.
La mise en œuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur une réduction accrue et organisée du nombre de maternités, au sens d’établissements où sont réalisés les accouchements. Des regroupements au sein des établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire permettraient de pouvoir assurer les parcours de soins les plus complexes comme les plus physiologiques en renforçant les moyens humains et au prix d’adaptations architecturales permettant la cohabitation des différents niveaux de prise en charge. La transformation des établissements de type 1 en centres périnatals de proximité au bénéfice des familles n’est possible que grâce à une mutualisation de l’offre publique et libérale coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3.
Recommandations pour l'Amélioration du Parcours Périnatale
- Inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé ou de soins par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon espace santé ».
- Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité : créer des GHPT regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux de la périnatalité et définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3. Les structures de type 1 n’effectuant plus d’accouchement deviendraient des « centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né » et des hôtels hospitaliers. Les centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né devraient être les centres de premier recours pour l’orientation et le suivi des grossesses mais aussi l’apprentissage de la parentalité et de l’accompagnement des familles.
- Assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, quel que soit le nombre de naissances. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins sept praticiens.
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