Introduction
La périnatalité, une période cruciale s'étendant de la 28e semaine de grossesse jusqu'au 7e jour après la naissance, est une notion médicale qui englobe la santé et la survie du fœtus et du nouveau-né. Cette phase de la vie est l'objet d'une attention particulière de la part des professionnels de la santé publique, des obstétriciens, des pédiatres, des épidémiologistes, des administrateurs et des économistes, qui collaborent pour mettre en place des mesures visant à améliorer la qualité des soins et à réduire la mortalité.
Définition et Terminologie
La santé périnatale, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), couvre la période allant de la 28e semaine de grossesse au 7e jour de vie. Pour une compréhension précise des enjeux, il est essentiel de maîtriser la terminologie spécifique :
- Mortalité périnatale : Décès survenant entre 22 semaines d'aménorrhée (SA) et 6 jours de vie. Elle comprend la mortinatalité (enfants nés sans vie à partir de 22 SA ou un poids de plus de 500 g) et la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours).
- Mortalité néonatale : Décès survenant entre 0 et 27 jours, rapportés aux naissances vivantes. Elle se divise en mortalité néonatale précoce (0-6 jours) et tardive (7-27 jours).
- Mort maternelle : Décès d'une femme survenu pendant la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite (selon l'OMS).
Enjeux et Défis Actuels
Stagnation de la Mortalité Néonatale
Un rapport Euro-Peristat de 2015 a mis en évidence une stagnation de la mortalité néonatale en France, contrastant avec la tendance à la baisse observée dans d'autres pays européens. En 2015, la France se situait au 22e rang européen avec un taux de 2,4‰. L'observation de la mortalité périnatale montre une stabilité sur la période entre 2014 et 2019.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette stagnation, notamment :
- La prématurité : Facteur de risque majeur de mortinatalité et de mortalité néonatale.
- L'évolution des facteurs de risques maternels : Âge plus élevé des mères à l'accouchement, naissances multiples plus nombreuses, hypertension, diabète, obésité, consommation de tabac et contexte socio-économique défavorable.
Il est donc crucial d'améliorer la qualité du recueil des indicateurs et de mieux analyser les causes de décès afin de comprendre les mécanismes et d'expliquer les évolutions observées.
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Santé Maternelle
L'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2013-2015 a révélé que le ratio de mortalité maternelle en France se situait à un niveau faible, dans la moyenne des pays comparables (8,1 pour 100 000 décès pour la mortalité limitée à 42 jours). Cependant, les maladies cardiovasculaires et le suicide constituent aujourd'hui les deux premières causes de mortalité maternelle. Notamment, la mortalité par hémorragie obstétricale a été divisée par deux en quinze ans grâce à une politique volontariste d'amélioration de la qualité des soins obstétricaux et d'anesthésie-réanimation obstétricale.
Les données issues des enquêtes nationales périnatales (ENP) permettent d'apprécier l'état de santé maternelle et infantile pendant la période périnatale. Les résultats de la 6ème ENP ont été publiés en octobre 2022 pour la métropole avec pour la première fois un suivi aux 2 mois de l'enfant et un appariement à venir avec les données du système national des données de santé (SNDS).
Les principaux constats de l'ENP 2021 sont les suivants :
- Amélioration de la santé des femmes et des mesures de prévention pendant la grossesse, mais des progrès restent à faire concernant l'obésité, le surpoids et la santé mentale.
- Taux de prématurité stable malgré l'augmentation de l'âge maternel.
- Accouchements moins médicalisés mais gestes de réanimation plus fréquents.
- Un suivi post-partum à 2 mois révèle une symptomatologie de dépression du post-partum chez 1 femme sur 6.
Crise Démographique et Fermeture de Maternités
La France est l’un des rares pays de l’Union européenne dans lesquels la mortinatalité n’a pas diminué depuis 2005. Une crise démographique sans précédent touche toutes les professions de la périnatalité, tandis que la fertilité a baissé de 10 % en quinze ans. Cette crise contribue à l’accélération des fermetures de maternités, en particulier au sein des établissements de soins privés. Les plus gros établissements de types 2 et 3 sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées, ce qui les rend peu attractifs pour les sages-femmes et les infirmières.
Évolution des Attentes et Post-Modernité
Les jeunes familles d’aujourd’hui ont hérité des générations précédentes un besoin de sécurité pour la mère et l’enfant lors de la naissance. Cependant, depuis vingt ans, l’influence de la post-modernité sur la médecine est croissante : l’individu et sa communauté désavouent l’expertise et l’autorité médicales. Il est bien admis que « la grossesse et l’accouchement ne sont pas des maladies » et que les (très) grosses maternités sont qualifiées d’« usines à bébés ».
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Actions et Stratégies Mis en Œuvre
Face à ces défis, différentes actions ont été engagées pour améliorer la qualité des soins et réduire la mortalité périnatale.
Amélioration du Système d'Enregistrement
L'actualisation en juillet 2021 de l'Instruction DREES/DGS/DGOS de 2011 portant sur la qualité du système d'enregistrement de la mortinatalité, avec un élargissement à la surveillance de la mortalité périnatale, a défini deux axes de travail :
- Améliorer la qualité du codage dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) pour mieux identifier les naissances et les circonstances de décès en cas de mortinatalité.
- Mettre en place une démarche qualité autour de la mortalité périnatale, en lien avec les acteurs de terrain, afin de mieux identifier les causes de décès.
Un groupe de travail national copiloté par la DREES, la DGS et la DGOS a été relancé en 2021, associant les représentants des sociétés savantes de gynécologie-obstétrique, de néonatologie et des sages-femmes, de la fédération française des réseaux de santé en périnatalité, des départements d'information médicale, des agences régionales de santé, de l'agence de biomédecine, de Santé Publique France et de l'institut national de la santé et de la recherche médicale.
Prévention des Maladies Chroniques
En matière de prévention et de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé, il convient d'agir sur les déterminants comportementaux pouvant agir sur l'obésité, le surpoids, sur la survenue de maladies chroniques dont le diabète type 2, ou sur la survenue de diabète gestationnel, en facilitant l'accès généralisé à une alimentation satisfaisante pour la santé et la pratique d'une activité physique régulière qui doit rester une des priorités de santé, et ce, dès le plus jeune âge. Parmi les leviers et actions déjà engagés, il convient de souligner la lutte contre la sédentarité, le plan santé mentale et l'entretien post natal précoce pour dépister la dépression postpartum.
Face à la forte progression de la fréquence du diagnostic de diabète gestationnel, le ministère de la santé et de la prévention a saisi la haute autorité de santé sur l'évaluation des stratégies de dépistage de diabète gestationnel, dont notamment les critères diagnostics en vigueur depuis 2010.
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Stratégie Nationale de Santé et les 1000 Premiers Jours de l'Enfant
La stratégie nationale de Santé a fait de la période des « 1 000 premiers jours de l'enfant » un enjeu de santé publique et une priorité portée par le Gouvernement dans le « Plan Priorité Prévention » 2018-2022, marquant une évolution du pilotage politique dans une approche transversale. En synergie avec les plans et stratégies existantes, ce plan a permis une coordination des actions en interministériel.
Dans le champ de la prévention, il s'agit notamment de poursuivre l'accompagnement au déploiement de l'entretien prénatal précoce (EPP) devenu obligatoire depuis le 1er mai 2020 et moment clé dans l'entrée des 1 000 premiers jours de l'enfant. Des travaux sont en cours visant une meilleure information des femmes, sensibilisation et formation des professionnels de santé (médecins et sages-femmes) afin de permettre à chaque femme de bénéficier de ce temps d'échange privilégié et propice au repérage des fragilités et facteurs de risque de vulnérabilité.
Expérimentation du Référent Parcours Périnatalité
Il conviendra d'analyser les résultats de l'expérimentation (article 51) du référent parcours périnatalité qui vise à limiter les ruptures de parcours du suivi périnatal notamment chez les personnes en situation de vulnérabilité en vue d'une généralisation.
Prévention Cardiovasculaire
La prévention cardiovasculaire agit sur les déterminants multifactoriels du risque et constitue un enjeu majeur pour les femmes en âge de procréer. Les « rendez-vous de prévention », prévus par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 contribueront à une démarche active de promotion de la santé.
Assises de la Santé de la Pédiatrie et de la Santé de l'Enfant
Le ministre de la santé et de la prévention a lancé en décembre 2022 les travaux préparatoires aux assises de la santé de la pédiatrie et de la santé de l'enfant, au cours desquelles un focus sera mis sur l'amélioration de la périnatalité, l'accueil de l'enfant, l'accompagnement des parents et la prévention des pathologies. Ces assises aboutiront à une feuille de route ambitieuse pour la santé des enfants à la fin du 1er semestre 2023.
Réorganisation des Soins et Continuité
Organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence, en particulier dans le domaine de la périnatalité. La mise en œuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur une réduction accrue et organisée du nombre de maternités, au sens d’établissements où sont réalisés les accouchements. Des regroupements au sein des établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire permettraient de pouvoir assurer les parcours de soins les plus complexes comme les plus physiologiques en renforçant les moyens humains et au prix d’adaptations architecturales permettant la cohabitation des différents niveaux de prise en charge. La transformation des établissements de type 1 en centres périnatals de proximité au bénéfice des familles n’est possible que grâce à une mutualisation de l’offre publique et libérale coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3. Cette stratégie nécessite une vraie complémentarité entre les établissements de santé et la médecine de ville.
Revalorisation des Professions et Adaptation aux Attentes
La composante démographique touchant les professionnels de la santé périnatale passe par une revalorisation du statut des sages-femmes et de leur rémunération dans les établissements de soins. Depuis 2009, une réforme absurde a mis fin à l’enseignement de la pédiatrie dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).
Rôle des Réseaux de Périnatalité
Les réseaux de périnatalité jouent un rôle essentiel dans l'amélioration de la sécurité et de la qualité de prise en charge des mères et des nouveau-nés. Leur objectif est d’optimiser la prise en charge de la femme enceinte et du nouveau-né grâce à la mutualisation des professionnels et établissements de santé. Ils permettent le partage des compétences, l'harmonisation des pratiques professionnelles, la formation des professionnels, la participation à des actions de prévention et l'organisation de l'offre et des parcours de soins.
Les professionnels intervenant dans cette démarche sont les gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, médecins généralistes, pédiatres, anesthésistes, puéricultrices, infirmières, auxiliaires de puériculture, échographistes, radiologues, pédopsychiatres et psychiatres, et les psychologues. Ils travaillent en cabinet libéral, en PMI, dans des maternités publiques ou privées et dans les services de néonatologie.
Pistes d'Amélioration et Recommandations
Plusieurs pistes d'amélioration peuvent être envisagées pour renforcer la politique de périnatalité en France :
- Inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon espace santé ».
- Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité : créer des GHPT regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux de la périnatalité et définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3. Les structures de type 1 n’effectuant plus d’accouchement deviendraient des « centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né » et des hôtels hospitaliers.
- Assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, quel que soit le nombre de naissances. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins sept praticiens.
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