Le placenta accreta est une complication obstétricale rare mais potentiellement grave, caractérisée par une insertion anormale du placenta dans la paroi utérine. Comprendre cette pathologie, ses facteurs de risque, son diagnostic et sa prise en charge est essentiel pour garantir la santé de la mère et du bébé.
Qu'est-ce que le Placenta Accreta ?
Normalement, après l'accouchement, le placenta se détache facilement de la paroi utérine. Cependant, dans les cas de placenta accreta, le placenta s'insère trop profondément dans le myomètre (la couche musculaire de l'utérus), ce qui rend sa séparation difficile voire impossible. Lors de l’accouchement, le placenta qui est supposé être expulsé, peut rester accroché à la paroi utérine. Il s’agit d’une pathologie obstétricale rare.
Types de Placenta Accreta
Le terme "placenta accreta" englobe différents degrés d'implantation anormale, regroupés sous l'appellation de "spectre du placenta accreta" :
- Placenta accreta (proprement dit) : Le placenta adhère solidement à la paroi utérine, sans toutefois la traverser ni affecter les muscles utérins.
- Placenta increta : Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe solidement aux muscles de l'utérus.
- Placenta percreta : Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, pouvant parfois se fixer à des organes voisins tels que la vessie ou les intestins.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes du placenta accreta restent encore inconnues, il n’y a donc rien à faire pour les prévenir. Bien que les causes exactes du placenta accreta ne soient pas toujours connues, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Antécédents de chirurgie utérine : Toute intervention chirurgicale sur l'utérus ayant endommagé la paroi musculaire (myomètre) augmente le risque de placenta accreta. Les cicatrices utérines peuvent résulter de césariennes (un facteur de risque important), d'ablations de fibromes, d'embolisations des artères utérines ou d'ablations de l'endomètre.
- Grossesses multiples : Le risque de placenta accreta augmente avec chaque grossesse.
- Âge maternel avancé : Les femmes de plus de 35 ans présentent un risque accru.
- Placenta praevia : La présence d'un placenta praevia (placenta recouvrant partiellement ou totalement le col de l'utérus) favorise le placenta accreta. Il est possible d’avoir un placenta à la fois praevia et accreta. Un placenta praevia est qualifié ainsi lorsqu'il recouvre en partie plus ou moins importante, voire totalement (ce qui est rare) le col de l’utérus.
- Antécédents de curetage: Les femmes qui ont connu des antécédents de curetage, à multiples reprises, liés à des fausses couches ou des interruptions volontaires de grossesse. "Le fait de racler la muqueuse à répétition peut fragiliser, en effet, l'endomètre et créer également des cicatrices.
Symptômes et Diagnostic
Il n'y a souvent aucun signe ou symptôme de placenta accreta pendant la grossesse. Parfois, des saignements vaginaux peuvent survenir au troisième trimestre, indiquant possiblement un placenta accreta. Si vous remarquez ce type de saignements pendant votre grossesse, cela pourrait également indiquer un placenta praevia. Consultez immédiatement votre professionnel de santé si vous remarquez des saignements vaginaux pendant votre grossesse.
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Dans le passé, le placenta accreta n'était souvent diagnostiqué qu'après la naissance du bébé. Bien que cela soit encore possible, le placenta accreta est désormais généralement détecté durant la grossesse grâce à l'échographie. Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, votre médecin pourra recommander une IRM pour confirmer la présence d'un placenta accreta.
Un diagnostic précoce est crucial, car il permet à votre professionnel de santé d'agir pour éviter ou mieux gérer des problèmes tels que les saignements importants. En cas de diagnostic positif, votre médecin vous expliquera comment votre sécurité et celle de votre bébé seront assurées pendant la grossesse et l'accouchement.
Complications Possibles
Bien que rare, il ne faut pas négliger cette pathologie qui peut avoir des conséquences plus ou moins dangereuses pour la santé de la mère (mais pas celle du bébé). Au cours de la grossesse, les futures mamans présentent un risque de rupture utérine et, parfois, l’envahissement des organes voisins. Mais les plus gros risques interviennent au moment de l’accouchement. Le placenta accreta peut, en effet, entraîner une hémorragie de la délivrance avec tous les risques qui lui sont associés : anémie, infection, risque d'embolie… Plus rarement, le placenta accreta est impliqué dans la survenue d'une embolie amniotique (EA). Selon le 7e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2016 - 2018, publié en 2024, "Les facteurs de risques maternels et obstétricaux d’EA sont nombreux mais peu spécifiques (âge avancé, grossesse multiple, hydramnios, obésité).
Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré. En cas de saignement pendant la grossesse, une césarienne anticipée pourrait être nécessaire pour accoucher du bébé.
Prise en Charge et Traitement
Plus tôt on établit un diagnostic, plus tôt on peut garantir la bonne santé de la mère. Cela permet d’organiser la naissance dans un centre adapté et d’informer la patiente des options thérapeutiques, afin de décider avec elle de la stratégie de prise en charge. Un point stratégique qui permet de réduire la morbidité maternelle !
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Bien que le placenta accreta ne puisse pas être soigné pendant la grossesse, il est possible de gérer les risques associés. Il existe différents moyens d’envisager la prise en charge du placenta accreta. La plupart du temps, le traitement est radical : les médecins conseillent de déclencher l'accouchement par césarienne, afin de minimiser les risques d’hémorragie. De cette manière, l’obstétricien peut s’assurer que le placenta a entièrement été évacué. Très souvent, le retrait de l’utérus, appelé hystérectomie, est nécessaire après l'accouchement. Néanmoins, l'hystérectomie peut parfois être évitée. Votre médecin vous expliquera toutes les options possibles.
Cependant, si les femmes concernées souhaitent avoir un autre bébé, un traitement conservateur peuvent être envisagé pour essayer de réduire au maximum les saignements lors de la naissance. Par traitement conservateur, on entend la préservation utérine et placenta in utero. Une publication intitulée "Placenta accreta : dépistage, prise en charge et complications" accessible sur Lissa (littérature scientifique en santé) précise ainsi que : "Si le traitement conservateur permet de préserver la fertilité, il a aussi un intérêt dans la réduction des pertes sanguines et de la morbidité de l’hystérectomie péripartum. Ses principaux inconvénients sont les risques infectieux et d’hémorragie secondaire, la survenue de pertes vaginales chroniques et un suivi contraignant par sa durée et la répétition des consultations." Quant à la fertilité avec un traitement conservateur, bien qu'encore peu décrite dans la littérature médicale, elle est jugée "encourageante".
L’embolisation des artères utérines peut également être envisagée, son efficacité ayant été démontrée face aux hémorragies de la délivrance liées à un accreta. Le but d'une embolisation ? La prise en charge est déterminée selon les antécédents de la patiente, les constatations opératoires et les saignements pendant l'accouchement.
Votre professionnel de santé décidera du moment le plus sûr pour programmer une césarienne, soit avant terme soit à terme. En cas d'imprévus, une césarienne d'urgence pourrait être nécessaire. Votre médecin pourrait vous conseiller de faire un test d'amniocentèse. Ce test permet de vérifier si les poumons de votre bébé sont prêts pour la naissance et aidera votre médecin à planifier la césarienne au moment idéal. Dans certains cas, des corticostéroïdes peuvent vous être administrés pour accélérer le développement des poumons et d'autres organes de votre bébé. Cela aide à protéger votre bébé si votre professionnel pense qu'une césarienne précoce est la plus sûre.
IVG et Conséquences
La décision de l’Organisation Mondiale de la Santé (“OMS”) d'inscrire pour la première fois la Mifépristone et le Misoprostol - deux substances utilisées pour l’interruption volontaire de grossesse (“IVG”) médicamenteuse - dans sa liste des médicaments essentiels soulève des questions importantes quant à l'encadrement et à l'information des femmes concernant l'IVG médicamenteuse.
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En France, l’IVG est encadrée par le Code de la Santé Publique (CSP), qui la qualifie de droit limité par des conditions strictement légales (art. L2212-1), et non comme un traitement médical au sens traditionnel. Le consentement libre et éclairé constitue un principe fondamental du droit médical. L’article L1111-4 CSP précise qu’aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement de la personne, pleinement informée. Dans le cas de l’IVG médicamenteuse, le consentement doit reposer sur une information complète : mode d’action des molécules, taux d’échec, risques et effets secondaires. Or, une étude rapporte que des femmes se déclarent insuffisamment informées des effets secondaires liés à l’IVG médicamenteuse. Une autre étude montre que des pharmaciens ne communiquaient aucune information sur les effets secondaires.
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