L'hyperlactatémie, ou pic de lactate dans le sang, est une condition caractérisée par une concentration anormalement élevée de lactate dans le sang. Le lactate est un produit du métabolisme anaérobie du glucose, un processus qui se produit lorsque les cellules ne reçoivent pas suffisamment d'oxygène pour produire de l'énergie par la voie aérobie. Bien que l'hyperlactatémie puisse être un signe de diverses conditions sous-jacentes, elle est également observée dans des contextes spécifiques tels que la glycogénose hépatique et l'ischémie mésentérique. Cet article explore en profondeur les causes, les symptômes et les traitements associés à l'hyperlactatémie, en mettant en évidence son lien avec ces conditions.
Causes de l'Hyperlactatémie
L'hyperlactatémie peut résulter de plusieurs mécanismes physiopathologiques, notamment :
- Production accrue de lactate : Lorsque les cellules sont privées d'oxygène, elles se tournent vers la glycolyse anaérobie pour produire de l'énergie. Ce processus produit du lactate comme sous-produit. Les affections telles que le choc, l'hypoxie, l'exercice intense et les convulsions peuvent entraîner une production accrue de lactate.
- Diminution de la clairance du lactate : Le lactate est principalement éliminé par le foie et les reins. Les affections qui altèrent la fonction de ces organes, telles que l'insuffisance hépatique ou rénale, peuvent entraîner une diminution de la clairance du lactate et, par conséquent, une hyperlactatémie.
- Anomalies métaboliques : Certaines anomalies métaboliques, telles que les erreurs innées du métabolisme, peuvent perturber le métabolisme du lactate et entraîner une hyperlactatémie.
Hyperlactatémie et Glycogénose Hépatique
La glycogénose hépatique, en particulier chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1) mal contrôlé, peut être associée à une hyperlactatémie persistante. La glycogénose hépatique est une complication rare et réversible caractérisée par une surcharge en glycogène dans le foie. Dans le DT1 non contrôlé, associé à des taux de glucose sanguin extrêmement élevés, le glucose pénètre passivement dans les hépatocytes via le transporteur GLUT2, indépendamment de l'insuline. Le glucose est ensuite converti en glucose-6-phosphate, qui est piégé dans les cellules hépatiques, puis converti en glycogène.
L'association entre la glycogénose hépatique et l'hyperlactatémie n'est pas entièrement comprise, mais elle pourrait être liée à des anomalies du métabolisme du glucose et du lactate dans le foie. Des études supplémentaires sont nécessaires pour élucider les mécanismes biochimiques sous-jacents à cette association.
Hyperlactatémie et Ischémie Mésentérique
L'ischémie mésentérique, une condition caractérisée par une diminution du flux sanguin vers les intestins, peut également entraîner une hyperlactatémie. Quand le débit sanguin à destination digestive baisse en dessous de 50% du débit basal, les cellules de la muqueuse et de la sous-muqueuse basculent vers une glycolyse anaérobie entrainant la production de lactates. Or, dans la plupart des cas d’ischémie splanchnique, les taux de lactates artériels vont rester normaux, en dépit d’une augmentation de la production de lactates par l’intestin. Cette dissociation tient en fait aux capacités hépatiques de métabolisation des lactates.
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L'ischémie mésentérique peut être aiguë ou chronique, occlusive ou non occlusive. L'ischémie mésentérique aiguë (IMA) conduit en quelques heures/jours à l’infarctus mésentérique et souvent au décès. Une souffrance intestinale aigue associée à une occlusion, complète ou incomplète, d’une seule artère digestive suffit au diagnostic d’IMA. L'ischémie mésentérique chronique (IMC), définie par l’existence d’un syndrome d’angor intestinal par sténose d’au moins deux branches de l’aorte digestive (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et inférieure) peut se compliquer d’une IMA.
Symptômes de l'Hyperlactatémie
Les symptômes de l'hyperlactatémie peuvent varier en fonction de la cause sous-jacente et de la gravité de la condition. Les symptômes courants peuvent inclure :
- Fatigue
- Faiblesse
- Nausées
- Vomissements
- Douleurs abdominales
- Respiration rapide
- Confusion
- Choc
Dans les cas de glycogénose hépatique, les patients peuvent également présenter une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) et un retard de croissance, surtout chez les enfants. Dans l'ischémie mésentérique, la douleur abdominale est un symptôme cardinal, qui peut être aiguë et sévère, ou chronique et intermittente.
Diagnostic de l'Hyperlactatémie
Le diagnostic de l'hyperlactatémie repose sur la mesure du taux de lactate dans le sang. Un taux de lactate supérieur à la normale (généralement >2 mmol/L) indique une hyperlactatémie. Cependant, il est important de noter qu'un taux normal de lactate n'exclut pas nécessairement la possibilité d'une ischémie splanchnique.
Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour déterminer la cause sous-jacente de l'hyperlactatémie. Ces examens peuvent inclure :
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- Analyses sanguines : Pour évaluer la fonction hépatique et rénale, ainsi que pour rechercher des anomalies métaboliques.
- Imagerie médicale : Comme l'échographie, la tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour évaluer le foie, les intestins et d'autres organes. Au scanner abdominal, le foie est hyperdense chez les patients atteints de glycogénose hépatique, alors qu’il est hypodense dans la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD).
- Biopsie hépatique : Dans les cas de suspicion de glycogénose hépatique, une biopsie du foie peut être réalisée pour confirmer le diagnostic et évaluer l'étendue de la surcharge glycogénique. Le seul examen permettant d’affirmer formellement le diagnostic est la biopsie du foie, qui met en évidence un aspect de surcharge glycogénique. Cela dit, les signes histologiques peuvent être subtils et facilement interprétés comme normaux.
- Artériographie mésentérique : En cas de suspicion d'ischémie mésentérique non occlusive, l’artériographie permet un diagnostic précoce, seul à même d’améliorer la survie, le scanner ne montrant que des signes non spécifiques de souffrance intestinale, d’interprétation difficile chez des patients de réanimation (ascite, épanchements).
Traitement de l'Hyperlactatémie
Le traitement de l'hyperlactatémie dépend de la cause sous-jacente et de la gravité de la condition. Les objectifs du traitement sont de corriger la cause sous-jacente, d'améliorer l'apport d'oxygène aux cellules et de soutenir la fonction des organes.
Les options de traitement peuvent inclure :
- Oxygénothérapie : Pour améliorer l'apport d'oxygène aux cellules.
- Réanimation liquidienne : Pour rétablir le volume sanguin et la pression artérielle en cas de choc.
- Médicaments : Pour traiter la cause sous-jacente de l'hyperlactatémie, tels que des antibiotiques pour une infection ou des médicaments pour améliorer la fonction cardiaque.
- Intervention chirurgicale : Dans les cas d'ischémie mésentérique aiguë, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour rétablir le flux sanguin vers les intestins ou pour enlever les tissus nécrosés.
- Gestion du diabète : Dans les cas de glycogénose hépatique associée au DT1, le traitement vise à l'obtention stricte de l'équilibre glycémique. L'évolution est marquée par la normalisation du bilan hépatique et une amélioration progressive et complète de l'hépatomégalie, avec disparition totale des anomalies histologiques.
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