L'accouchement est un événement unique et personnel pour chaque femme. Bien qu'il soit impossible de prédire exactement comment se déroulera votre propre accouchement, une bonne information peut vous aider à mieux appréhender ce moment. Cet article se concentre sur la phase active de l'accouchement, une étape cruciale du processus.
Définition de l'accouchement actif
L'accouchement actif, dans le contexte d'un accouchement physiologique, vise à respecter au mieux la physiologie de la mère et de son bébé. Un suivi personnalisé par la même sage-femme tout au long de la grossesse et durant tout l'accouchement est essentiel pour respecter le rythme de la femme en travail. Il faut tenir compte que certains gestes médicaux pratiqués lors d'un accouchement médicalisé à la maternité peuvent perturber le déroulement naturel de l'accouchement.
L'accouchement est généralement considéré comme commençant avec la survenue de contractions régulières, d'intensité croissante. Le travail débute officiellement lorsque ces contractions se produisent toutes les 5 minutes pendant une à deux heures, surtout pour un premier accouchement. Ces contractions peuvent être comparables à des douleurs menstruelles et sont généralement de courte durée. La durée de cette phase initiale est variable, allant de 2-3 heures à parfois 24 ou même 36 heures.
La phase de latence correspond à la période où la dilatation est généralement lente, jusqu’à 5-6 cm. La durée de cette phase varie d’une patiente à l’autre et peut prendre jusqu’à 20h chez la primipare.
Début de la phase active
La phase active commence lorsque le col de l'utérus atteint une dilatation de 3 à 4 cm, juste après la phase de pré-travail. Au-delà de 5 cm de dilatation du col, l’accouchement entre dans une phase active. Elle se termine lorsque le col atteint une dilatation complète de 10 cm, le diamètre nécessaire pour permettre l'expulsion du bébé. Cette phase est caractérisée par une intensification des contractions, qui deviennent plus rapprochées et plus longues.
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Caractéristiques des contractions pendant la phase active
Au contraire de la phase du pré-travail, les contractions pendant la phase active durent plus longtemps et sont plus fréquentes. Elles sont aussi plus puissantes et augmentent progressivement, jusqu’à atteindre un pic d’intensité. Il est très probable que la douleur vous empêche de parler. Les exercices respiratoires que vous avez pu apprendre pendant vos séances de préparation à l’accouchement, seront vos meilleurs amis pour vous relaxer et supporter ces contractions.
De 4 à 7 cm de dilatation, les contractions sont très fortes et surviennent toutes les 3 ou 4 minutes et durent entre 60 et 90 secondes. Ce sont ces contractions qui sont les plus efficaces et qui permettent au col de l’utérus de s’ouvrir beaucoup plus rapidement !
Entre 8 et 10 cm de dilatation, c’est-à-dire en fin de travail, les contractions sont moins fréquentes, mais plus fortes et plus longues. C’est à ce moment-là que vous allez atteindre le pic d’intensité pour ensuite sentir les contractions s’atténuer, parfois réaugmenter avant de disparaitre. Cette phase est assez intense et fatigante pour la jeune maman.
Pendant cette phase, le col de l'utérus se dilate en moyenne de 0,5 cm par heure pour atteindre 8 cm. La douleur des contractions peut se manifester dans le ventre, le bas du dos ou les cuisses et devenir difficile à gérer. Selon les femmes, un soutien du conjoint ou de la sage-femme devient alors nécessaire. Ce soutien peut se manifester de multiples manières : besoin de présence, massages, contact visuel ou au contraire de solitude ou de silence. Différentes techniques de gestion de la douleur existent pour soulager les contractions.
Techniques de gestion de la douleur
La douleur ressentie lors de l’accouchement varie considérablement d’une femme à l’autre. Certaines décrivent des sensations puissantes dans des zones particulières : le ventre, le dos, les cuisses, le sexe… Leur intensité et leur fréquence sont croissantes au cours du travail. Les termes employés par les femmes pour les décrire varient et beaucoup parlent de « vagues ».
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Nombreuses sont les méthodes de gestion naturelle de la douleur à avoir fait leurs preuves. L’enjeu essentiel consiste à trouver celle qui vous conviendra le mieux.
- Respiration : Face à une grande douleur, le premier soutien est le souffle. Souffler évite la crispation des muscles, permet une détente de l’esprit et éloigne la panique. La respiration offre l’opportunité d’accompagner les contractions plutôt que de lutter contre.
- Chant prénatal : Parfois, on peut ressentir le besoin de faire d’émettre des sons pendant la phase de dilatation du col de l’utérus. Il peut s’agir d’un phénomène instinctif car il existe un parallélisme entre les différents sphincters du corps, notamment entre le larynx et l’utérus, d’où la fameuse phrase « bouche molle, col mou ». La vocalisation accompagne l’ouverture et le passage de l’enfant. De la même façon que le chant utilise le périnée pour soutenir la voix, la voix peut soutenir le périnée dans son effort d’assouplissement.
- Bain : Le bain est recommandé à partir de la phase active. Il a des vertus relaxantes et antalgiques et peut accélérer le processus de dilatation. Si vous souhaitez accoucher en Salle Nature il est important d’en informer le médecin ou la sage-femme qui assure le suivi de votre grossesse.
- Sophrologie : Vous pouvez prendre quelques séances de sophrologie avec un.e sophrologue ou une sage-femme afin d’apprendre à respirer et créer une bulle dans laquelle vous immerger.
- Hypnose : L’hypnose est une méthode permettant de se mettre en état modifié de conscience (EMC) et en état de relaxation afin notamment de ne plus ou de moins être sous l’emprise du mental et des peurs, mais en confiance et en attitude positive.
- Méditation : La méditation vous aidera à rester centrée et calme. Pour un bon résultat, il est recommandé de commencer tôt dans la grossesse.
- Méthode De Gasquet : Bernadette de Gasquet a été kinésithérapeute avant de devenir médecin. Elle s’est beaucoup intéressée aux questions posturales dans le phénomène de la naissance et a publié de nombreux ouvrages sur les positions d’accouchement. Son conseil, que vous retrouverez partout : restez en mouvement pour accompagner la naissance du bébé et ouvrir votre bassin. Les positions qui vous sembleront les moins douloureuses sont certainement les bonnes.
- Yoga prénatal : Le yoga prénatal peut favoriser l’apprentissage d’une bonne gestion du souffle. L’entretien de la mobilité et la musculature contribuent au maintien d’une bonne qualité de vie pendant la grossesse.
- Danse prénatale : Technique en développement, la danse prénatale vise à accompagner la descente du bébé et à favoriser l’ouverture du bassin.
- Eutonie : L’eutonie est une méthode développée par Gerda Alexander.
- Être entourée… ou pas ! Selon les personnes, selon les phases de travail, certain.e.s trouveront un réconfort auprès d’un proche : le futur père, la sage-femme ou une accompagnante qui pourront offrir un soutien matériel (apporter de l’eau, éventer, distraire, masser, soutenir…) et psychologique (être présent, caresser, rassurer,…). Pour d’autres, la solitude sera le lieu de la sécurité.
- La péridurale : Pour beaucoup de mamans la question se pose assez tôt pendant la grossesse : « Est-ce que je veux un accouchement avec péridurale ou un accouchement sans péridurale ? ». Il n’y a pas de bon au mauvais choix, il y a le VÔTRE. Vous avez le droit de décider, écoutez-vous ! La péridurale est une anesthésie locale, consistant à injecter un anesthésique dans l’espace péridural (dans le bas du dos). L’anesthésiste fait la piqure au moment où la maman atteint une dilatation de 3-4 cm. Elle peut se faire jusqu’à 7-8 cm d’ouverture du col de l’utérus, si le travail n’avance pas assez vite. Après cela il devient compliqué et trop tard de la mettre en place. L’effet de la péridurale se fait ressentir en 30 minutes environ. Pendant le reste de la phase active, il sera possible pour la future maman de gérer les doses d’anesthésiant en fonction de la douleur pendant ses contractions. Sachez seulement que vous devez avoir pris votre décision pour la péridurale avant l’accouchement. La procédure est très précise. Un rendez-vous préalable avec un anesthésiste lors d’un rendez-vous avant l’accouchement est obligatoire. Vous pourrez pendant celui-ci poser toutes les questions que vous voulez concernant cette anesthésie. De son côté, l’anesthésiste vous expliquera toutes les consignes.
Phase de transition
Cette phase, généralement assez courte, est aussi la plus intense. Les contractions sont longues et se succèdent presque sans interruption. Il peut arriver que la femme pense qu’elle n’y arrivera jamais ou qu’elle va mourir. Selon ses besoins, l’entourage peut l’encourager, la rassurer et l’aider à rester concentrée.
Phase de quiétude
Une fois le col à dilatation complète, il peut y avoir une courte pause dans le travail : les contractions ralentissent voire s’arrêtent pendant 20 à 30 minutes. On nomme cette période la phase de quiétude. La mère et le bébé se reposent avant d’entamer la dernière phase.
Expulsion du bébé
L’expulsion de bébé peut s’effectuer dès que le col de l’utérus atteint une dilatation de 10cm. Elle peut demander jusqu’à une demi-heure, cependant si vous n’êtes pas à votre premier enfant, cette étape peut s’effectuer rapidement, en 5 à 10 minutes.
Vous ressentirez la pression de la tête de bébé entre vos jambes. Lors de chaque contraction, vous aurez fortement envie de pousser. Le mieux est d’écouter les instructions de votre sage-femme ainsi que votre corps ! Il vous fera comprendre à quel moment il faut pousser ! A chaque poussées, votre bébé va progresser vers la sortie mais il reculera également à chaque fin de contraction. Mais pas de panique, tant que votre tout petit avance un peu plus loin à chaque fois, tout va bien. Le plus important étant que tous vos efforts de poussée coïncident avec les contractions permettant de faire avancer votre bébé.
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Lorsque sa tête est enfin visible, la sage-femme qui vous accompagne vous demandera d’arrêter de pousser, de souffler lentement ainsi que de respirer plus doucement. Ces instructions auront pour but de vous éviter une déchirure ou épisiotomie. Maintenant il est temps de vous émerveiller !
Après 9 mois d’attente, c’est bon, votre enfant est enfin né ! Il prend une grande inspiration pour la première fois et pousse son premier cri ! Le personnel soignant vous posera bébé sur le ventre pour effectuer ce premier contact que vous n’oublierez jamais. Ce peau à peau si attendu ! Vous pourrez peut-être le voir instinctivement ramper en direction de votre sein afin de téter.
Pour terminer cette étape, qui n’est pas des moindre, le cordon ombilical, une fois ligaturé, pourra être coupé par votre partenaire.
Délivrance du placenta
La troisième étape de l’accouchement se traduit par l’expulsion du placenta, plus connue sous le terme de délivrance.
Après l’arrivée de votre tout-petit, vous allez ressentir de nouveau des contractions. Cette fois-ci l’intensité sera moins importante mais ces contractions sont très importantes car ce sont celles-ci qui permettent au placenta de se décrocher de la paroi utérine et d’être expulsé. Pour favoriser son évacuation, votre sage-femme pourra vous indiquer de pousser, il se peut même que vous le fassiez instinctivement.
Une fois sortit, le placenta est soigneusement examiné. En effet, s’il n’est pas complet, un médecin ou sage-femme pratiquera une révision utérine avec la main, sous anesthésie péridurale ou générale.
Après cette étape, s’il y a eu déchirure ou épisiotomie, celle-ci sera recousue également sous anesthésie.
Après l'accouchement
Une fois l’accouchement fini, il est important de prendre le temps de vous reposer. Pendant environ deux heures après la naissance de bébé, vous serez sous surveillance médicale afin d’être sûr que tout va bien. De l’autre côté de la pièce, votre tout-petit, lui, reçoit ses premiers soins.
Accouchement à domicile (AAD)
Un AAD est un accouchement qui a pour but de respecter au mieux à la physiologie de la mère et de son bébé. Le suivi personnalisé par la même sage-femme tout au long de la grossesse et durant tout l’accouchement vise à respecter le rythme de la femme en travail.
Choisir d’accoucher à domicile, c’est choisir de donner l’opportunité aux corps de la femme et de l’enfant d’accomplir leur potentiel créateur.
Les données récoltées par l’APAAD en 2020 révèlent ainsi que 16,7% des femmes suivies pour un AAD ont été réorientées au cours de leur grossesse, 13,7% d’entres elles ont été transférées en cours de travail, 1,5% en post-partum immédiat et 1% des enfants ont été transférés pour différents motifs.
La plupart des sages-femmes demandent aux couples de signer un contrat d’engagement réciproque qui précisent les situations dans lesquelles le projet d’AAD (voir en section 1. La liste (non exhaustive) des critères excluant l’AAD) pourrait s’arrêter. Les modalités de transfert peuvent être discutées en amont. L’inscription dans une maternité est recommandée afin de faciliter une éventuelle prise en charge.
Votre état de santé et celui de l’enfant à naître est susceptible d’évoluer tout au long de la grossesse ou de se dégrader, rendant l’AAD fortement contre-indiqué. La sage-femme qui vous suit vous détaillera les éléments qui nécessitent une prise en charge hospitalière et vous adressera à un centre hospitalier. En l’absence de recommandations nationales et de la diversité des situations, il n’est pas possible de dresser la liste exhaustive des pathologies nécessitant la réorientation vers un établissement de santé.
Quand un projet d’accouchement à domicile n’est plus possible, la sage-femme adresse sa patiente à un centre hospitalier. La patiente prend alors rendez-vous pour ouvrir un dossier selon un suivi classique. Les rendez-vous médicaux sont assurés par l’équipe médicale locale. L’abandon du projet d’AAD ne signifie pas automatiquement la renonciation à tout accouchement physiologique. Les protocoles variant d’un établissement à l’autre, il est possible que malgré des antécédents médicaux, vous puissiez néanmoins prétendre à un accouchement respectueux du rythme de votre corps et de celui de votre bébé. Le projet de naissance permet d’établir une base de discussion à l’équipe que vous allez rencontrer. Si tous vos souhaits ne peuvent plus être pris en compte suivant votre état de santé, il peut vous servir à discuter des aménagements qui vous permettent de rencontrer votre enfant dans des conditions affectivement et cliniquement satisfaisantes.
Préparation à l'accouchement
Se renseigner : Savoir, c’est pouvoir.
S’entourer : Parfois, il peut être souhaitable de rencontrer des parents ayant vécu un AAD auparavant. Leur point de vue permettra d’éclairer des questions techniques, de lever d’éventuelles appréhensions ou simplement de se sentir compris !
Se préparer à la naissance avec une sage-femme formée à la physiologie : Nous vous recommandons de trouver une préparation à la naissance qui soit orientée vers la gestion naturelle de la douleur.
Déclenchement du travail
Le travail survient le plus souvent de façon naturelle et spontanée. Dans certains cas, le déclenchement peut être réalisé pour des raisons de convenance (souhait de la patiente).
Comment se déclenche le travail ? Quelle mécanique hormonale se met en branle pour créer les conditions de la naissance ? Quel est le mécanisme physiologique qui provoque le début du travail ? Que se passe-t-il dans le corps quand le travail se déclenche spontanément au terme d’une grossesse « normale » ?
Le mécanisme physiologique qui provoque le début du travail est appelé « parturition », c’est un phénomène encore assez mal compris. On pense qu’il résulte d’une combinaison de signaux venant de la mère et du fœtus au terme de la grossesse : la sécrétion de cortisol par le fœtus d’une part, la diminution de la progestérone et l’augmentation des prostaglandines maternelles d’autre part.
Modifications du col de l'utérus
On croit souvent que la perte du bouchon muqueux marque le début du travail, est-ce vrai ?
Le bouchon muqueux est un amas de glaire cervicale qui ferme le col de l’utérus. La modification du col en fin de grossesse entraîne l’évacuation de cette glaire, soit progressivement, soit en une seule fois.
Surveillance pendant le travail
Durant toute la durée du travail et de l’accouchement, l’équipe médicale sera à vos côtés pour vous surveiller, vous soutenir et vous guider. de surveiller l’évolution du travail.
Surveillance foetale : cardiotocographe ++, ECG foetal, pH au scalp.
Utérus cicatriciel
Vous présentez une cicatrice sur votre utérus d’origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne). On parle alors d’utérus cicatriciel. Cela entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments.
Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles. Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte.
Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires.
Césarienne
Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée. Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment). L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne.
L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire. Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre.
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
Accouchement en siège
Si un accouchement par les voies naturelles est envisagé, vous serez suivie de façon régulière par une sage-femme au Centre d’explorations fonctionnelles à partir de 40 SA. Le travail est surveillé comme tous les accouchements en contrôlant le rythme cardiaque du fœtus par monitoring et en appréciant la dilatation du col. Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement.
Grossesse gémellaire
En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous si l’accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant. L’accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l’accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s’il se présente tête en bas et qu’il descend facilement dans votre bassin. Si l’accouchement a lieu après 36 SA, le plus souvent vos bébés pourront rester auprès de vous après la naissance.
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