L'accouchement est un processus physiologique complexe marquant la fin de la grossesse et aboutissant à la naissance d'un ou plusieurs bébés. Il s'agit d'une série de phénomènes coordonnés qui permettent l'expulsion du fœtus et de ses annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales maternelles. Cet article vise à explorer en détail la dernière phase de l'accouchement, la délivrance, tout en contextualisant son importance au sein du processus global.
Définition Générale de l'Accouchement
L'accouchement est défini comme l'ensemble des événements qui permettent l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la femme a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse (soit 28 semaines d’aménorrhée). Un accouchement est considéré à terme lorsqu'il se produit entre le début de la 38e semaine d'aménorrhée (SA) et la fin de la 42e SA. Avant 37 semaines, il est considéré comme prématuré, et au-delà de 42 semaines, comme post-terme. Un accouchement eutocique est celui dont le déroulement physiologique est normal.
Les Phases de l'Accouchement
L'accouchement se déroule généralement en trois phases distinctes :
- La dilatation : Cette phase correspond à la période pendant laquelle le col de l'utérus se ramollit, s'efface et se dilate progressivement sous l'effet des contractions utérines. Le col doit atteindre une ouverture d'environ 10 centimètres de diamètre pour permettre le passage du bébé.
- L'expulsion : C'est la phase durant laquelle le bébé est expulsé du corps de la mère, grâce aux contractions utérines et aux efforts de poussée de la mère.
- La délivrance : Cette dernière phase correspond à l'expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales maternelles, généralement dans les 30 minutes suivant l'expulsion du bébé.
La Phase de Délivrance : Expulsion du Placenta et des Membranes
La délivrance est la dernière étape de l'accouchement, elle consiste en l'expulsion des annexes fœtales, notamment le placenta et les membranes, hors des voies génitales de la mère. Cette phase survient généralement dans les 30 minutes qui suivent la naissance du bébé.
Mécanismes de la Délivrance
Après la naissance du bébé, l'utérus continue de se contracter. Ces contractions permettent le décollement du placenta de la paroi utérine. Le placenta est ensuite expulsé grâce aux efforts expulsifs de la mère.
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On distingue deux types de délivrance :
- Délivrance spontanée : Elle se produit grâce aux seules contractions utérines et aux efforts expulsifs de la mère.
- Délivrance dirigée : Elle est facilitée par l'injection d'ocytociques (hormones stimulant les contractions utérines) lors du dégagement des épaules du fœtus.
Surveillance et Précautions lors de la Délivrance
Il est impératif de s'assurer de l'intégrité du placenta et des membranes après leur expulsion. Cela permet de vérifier qu'aucun fragment n'est resté à l'intérieur de l'utérus, ce qui pourrait entraîner des complications hémorragiques ou infectieuses.
En cas de rétention placentaire (c'est-à-dire si le placenta n'est pas expulsé dans les 30 minutes suivant la naissance), une révision utérine peut être nécessaire. Cette intervention consiste à retirer manuellement le placenta de l'utérus, sous anesthésie, afin de prévenir les hémorragies post-partum.
Hémostase et Rétraction Utérine
L'hémostase, ou arrêt des saignements, est une étape cruciale de la délivrance. Elle est assurée par deux mécanismes principaux :
- La rétraction utérine : Les contractions utérines permettent de comprimer les vaisseaux sanguins qui irriguaient le placenta, ce qui réduit les saignements. Ce phénomène est souvent appelé "ligature vivante" de l'utérus.
- La thrombose : La formation de caillots sanguins au niveau des vaisseaux sectionnés contribue également à l'arrêt des saignements.
Complications Possibles de la Délivrance
Plusieurs complications peuvent survenir lors de la phase de délivrance, notamment :
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- Hémorragie de la délivrance : Il s'agit d'une perte de sang excessive après la naissance, généralement due à une rétention placentaire, une atonie utérine (manque de contraction de l'utérus) ou des lésions des voies génitales.
- Rétention placentaire : Le placenta ne se décolle pas ou n'est pas expulsé dans les délais normaux.
- Inversion utérine : L'utérus se retourne sur lui-même, ce qui peut entraîner une hémorragie grave.
Suites de Couches : La Période Post-Partum Immédiate
La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement. Les suites de couches dites « précoces » se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites « tardives » correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant.
La surveillance de l'accouchée en salle de naissance est essentielle pendant au moins deux heures après l'accouchement. Elle comprend la surveillance des constantes vitales (pouls, tension artérielle, température), de la coloration de la peau, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vaginaux, qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Involutions Utérines et Lochies
L'involution utérine, ou rétractation de l'utérus, est un processus physiologique qui permet à l'utérus de retrouver sa taille et sa forme initiales après l'accouchement. Cette rétractation s'effectue grâce aux contractions utérines, qui peuvent être plus douloureuses et fréquentes chez les femmes ayant déjà eu des enfants (multipares) et chez celles qui allaitent. Ces contractions sont appelées "tranchées".
Les lochies sont des écoulements vaginaux qui surviennent après l'accouchement. Ils sont d'abord sanglants, puis séro-sanglants, puis séreux, et durent environ 3 à 4 semaines. En cas de fièvre associée à des lochies fétides, il faut suspecter une infection de l'endomètre (endométrite) et mettre en place un traitement antibiotique adapté.
Autres Aspects des Suites de Couches
La période post-partum est également marquée par d'autres changements physiologiques et psychologiques, tels que :
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- La restauration périnéale : La cicatrisation des muscles du périnée dépend du déroulement de l'accouchement, de la présence ou non d'une épisiotomie ou de lésions périnéales.
- Les troubles urinaires et digestifs : Une rétention urinaire et une constipation sont fréquentes dans le post-partum immédiat. Il est important de les prévenir par un lever précoce, une alimentation riche en fibres et une hydratation adéquate.
- La montée laiteuse : La chute brutale du taux de progestérone après la délivrance entraîne une augmentation de la production de prolactine et une production abondante de lait. L'allaitement maternel favorise l'entretien de la sécrétion de lait grâce à la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3 heures). Les complications de l'allaitement peuvent inclure des crevasses, un engorgement mammaire, une lymphangite, une galactophorite ou un abcès. L'allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
- Le baby blues : Un état dépressif transitoire est fréquent vers le troisième jour du post-partum, souvent en même temps que la montée laiteuse. L'entourage joue un rôle essentiel dans l'évolution favorable de cet état en maternant et en rassurant l'accouchée.
Interventions Médicales et Alternatives
Césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. Elle est pratiquée sous anesthésie péridurale ou générale. Elle est parfois programmée à l'avance en cas de présentation anormale du bébé, de bassin trop étroit chez la mère, de bébé trop gros ou de grossesse à risque. Elle peut également être réalisée en urgence si l'accouchement par voie naturelle s'avère impossible ou en cas de signes de souffrance fœtale.
Forceps et Ventouse
Le forceps est un instrument métallique en forme de cuillères utilisé pour guider la tête fœtale et faciliter sa sortie. La ventouse obstétricale est un dispositif qui se place sur le sommet du crâne du bébé pour faciliter son extraction. Ces instruments peuvent être utilisés en cas de fatigue maternelle, de stagnation de la progression de la tête fœtale ou de signes de souffrance fœtale.
Déclenchement Artificiel du Travail
Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer ou accélérer les contractions utérines. Il peut être réalisé par l'application d'un gel de prostaglandines sur le col de l'utérus, l'utilisation d'un ballonnet ou la perfusion d'ocytocine. Il est généralement indiqué en cas de dépassement du terme, d'arrêt de croissance du bébé ou pour des raisons médicales.
Préparation à l'Accouchement
Une bonne préparation à l'accouchement est essentielle pour vivre cette expérience le plus sereinement possible. Elle peut inclure :
- Les cours de préparation à l'accouchement : Dispensés par une sage-femme, ces cours permettent d'acquérir des connaissances sur le déroulement de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches, ainsi que d'apprendre des techniques de relaxation et de gestion de la douleur.
- La préparation psychologique : Il est important de dialoguer avec un professionnel de la santé mentale en cas d'anxiété, avec ses proches ou avec d'autres femmes enceintes.
- La visite de la maternité : Se familiariser avec les lieux peut aider à réduire l'anxiété.
- La relaxation : Des techniques comme la sophrologie, le yoga ou la méditation peuvent être utiles pour gérer la douleur et le stress.
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