Introduction
La période périnatale et la petite enfance représentent une phase cruciale dans le développement de l'individu. S'étendant de la conception jusqu'aux premières années de vie, cette période est déterminante pour la santé, le bien-être et la construction du lien social. Cet article explore la définition de la périnatalité et de la petite enfance, les enjeux qui s'y rattachent, ainsi que les perspectives d'amélioration des politiques et des pratiques pour soutenir les parents et les enfants dès le début de leur histoire.
Définition de la Périnatalité
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la période périnatale comme s'étendant de la vingt-huitième semaine de grossesse (environ 6 mois) au septième jour de vie après la naissance du bébé. La périnatalité recouvre le développement de la conception jusqu'à la deuxième année de vie environ. Cette définition englobe un large éventail de facteurs inter- et transgénérationnels concernant le désir d'enfant, la grossesse, la naissance et la petite enfance, les relations mère-enfant, le post-partum, la place du père et de la famille, également en pré-partum. Elle comprend également l'accompagnement des parents et de la fratrie, et leurs enjeux éthiques.
L'Importance Cruciale de la Petite Enfance
La période périnatale est une période sensible pour le développement et la sécurisation de l’enfant, qui contient les prémisses de la santé et du bien-être de l’individu tout au long de la vie. Les spécialistes de la petite enfance attirent notre attention sur l’empreinte fondamentale des premières années. Si, dès la petite enfance, la figure des adultes représente insécurité, incertitude, inquiétude ou manque d’amour et de tendresse, naîtront alors chez l’enfant non seulement des sentiments de violence psychologique mais aussi des difficultés dans ses capacités d’apprentissage et de concentration. René Spitz a expliqué combien l’enfant a besoin de relations affectives stables tout autant que de nourriture. Donald Winnicott montre que si « l’environnement intérieur » de l’enfant fait défaut, il en résultera « une carence de l’amour primitif ». C’est l’environnement qui doit alors donner une occasion nouvelle à la relation au moi, afin de l’aider à réparer cette faille narcissique et à résoudre des conflits identitaires.
Lorsque l’enfant a intériorisé une image maternelle et parentale sécurisante, il développe un sentiment de confiance en lui et dans les autres qui lui permet de se construire en s’éloignant ultérieurement de ses parents pour mieux explorer le monde. Dans le cas contraire, le bébé va développer un attachement « insécure, désorganisé, désorienté », incapable d’utiliser un mode de contact cohérent.
Les Enjeux de la Périnatalité et de la Petite Enfance
La Fracture du Lien Social
La fracture du lien social émane de critères économiques, mais aussi de la façon dont notre société entoure, soutient et « enveloppe » avant, pendant et après la naissance. Ainsi, dans ce temps majeur de l’attente et des tous premiers jours de l’accueil de l’enfant, temps où se construit un lien important entre le nourrisson et ses partenaires, il convient d’aider les parents à devenir et à être parents, et de mieux anticiper les situations à risques.
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Vulnérabilité et Accompagnement
Il convient, par une volonté politique, de prêter une attention toute particulière à des situations de vulnérabilité qui peuvent advenir dès la naissance et fragiliser enfants et parents. Chaque enfant naît dans un cadre parental spécifique qui n’est superposable à aucun autre. Aussi, si tout doit être convoqué sur le plan technique et médical pour cette naissance, tout doit l’être pour ce projet parental avant comme après la naissance.
La naissance d’un enfant implique des remaniements psychologiques qui vont bouleverser le fonctionnement des parents. Ce processus de maturation de la personnalité est désormais désigné par le terme de parentalité, qui peut se définir comme l’ensemble des réaménagements psychiques et affectifs permettant à des adultes de devenir parents, c’est-à-dire de répondre aux besoins de leur(s) enfant(s) sur le plan corporel (soins nourriciers), affectif et psychique. C’est ce bain d’humain qui va faire du bébé un petit homme, avec une vie psychique et affective riche et complexe. Quel que soit son environnement, le bébé a besoin d’un lien qui l’humanise, d’une qualité et d’une continuité d’attention.
Les Interactions Précoces et l'Attachement
Les interactions définies comme l’ensemble des phénomènes dynamiques qui se déroulent dans le temps entre le nourrisson et ses différents partenaires sont de deux ordres, notamment au regard de la mère : d’une part, elles sont comportementales. Suivant la qualité des ajustements entre la mère et son bébé, on parlera d’interaction harmonieuse ou dysharmonieuse ; d’autre part, elles sont fantasmagoriques. C’est là que prendront valeur les projections et les anticipations parentales à dominantes positives, mais aussi qui peuvent hélas être négatives. Ainsi, à chaque étape du développement du nourrisson correspond un nouveau stade de la parentalité. Les parents doivent faire un effort conséquent d’adaptation. Mais le premier développement est rapide. C’est dans ce contexte qu’une mère ou un père vulnérable, peut se désorganiser à certaines étapes de ce processus. Et quand la relation père-mère-bébé est désorganisée, les trois partenaires peuvent s’enfermer dans une spirale néfaste, laquelle réclame très tôt un accompagnement dans une optique de prévention.
Cette relation d’attachement confiante se caractérise par le sentiment de se sentir protégé et en sécurité en présence d’une personne spécifique, et par le désir de rétablir le contact et la proximité avec elle en son absence. La construction de cet attachement s’élabore aussi dans le cadre de relations établies au sein des lieux d’accueil où vit l’enfant.
Familles Carencées et Protection de l'Enfance
Référence d’amour et de protection, la famille peut devenir l’univers clos et aliénant des tyrannies de l’intimité. Se manifestent alors des négligences et carences graves et souvent chroniques. Les familles carencées se définissent par : l’importance des carences sanitaires, éducatives et sociales au sein desquelles les enfants se développent ; l’absence d’organisation de la vie quotidienne et la fréquence des situations de cris et la discontinuité des soins parentaux pouvant conduire à la privation des soins corporels, à une perturbation des rythmes temporels, à des troubles de croissance, mais aussi à des hospitalisations répétées ou à des placements au sein de l’ASE.
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La complexité de notre dispositif de protection de l’enfance aboutit bien souvent à une absence de coordination. C’est dire que cette logique institutionnelle conduit bien souvent à une prise en charge trop tardive, au point que la notion de prévention au sens de devancer est prise en considération qu’une fois que le danger, la maltraitance ont eu lieu. C’est ce qu’il convient de modifier par une politique de prévenance précoce. En matière de périnatalité, nous la nommerons politique de périnatalité développementale et sociale.
Les Risques et les Défis Actuels
Si la France dispose d’une politique de périnatalité, celle-ci demeure perfectible et implique par conséquent la mise en place d’une politique de périnatalité développementale et sociale pour favoriser le lien familial, mais encore construire du lien social.
Si depuis trente-cinq ans la France a élaboré plusieurs plans de périnatalité, il n’en reste pas moins vrai que l’objectif de la sécurité de la mère et de l’enfant à l’accouchement, comme la mise en place d’un suivi postnatal adapté à la mère et à l’enfant, nécessitent cependant une vigilance constante dans la recherche de l’amélioration de la qualité du suivi de la grossesse. Les indicateurs de mortalité périnatale montrent que si la France a réalisé de réels progrès depuis ces dernières décennies, il n’en demeure pas moins que les résultats obtenus ne la situent pas encore au rang des meilleurs. Autre constat : la mortalité maternelle reste peu évoquée, alors que le taux de décès ne place pas la France à un taux d’excellence (9 pour 100 000 naissances).
La disparité dans l’organisation de l’offre des soins peut avoir des conséquences sur le niveau des soins car en cas de naissance de grand prématuré, les décès pré-partum sont multipliés par huit si l’accouchement a lieu dans une maternité de niveau II ou III, et par douze s’il a lieu dans une maternité de niveau I. Les femmes les plus démunies ont une grossesse moins bien suivie et les indicateurs de santé leur sont plus défavorables : 15 % ont eu moins de sept visites périnatales, contre 8 % pour les autres femmes.
Si pendant le temps de la grossesse, mère et enfant sont scrutés par la sonde de l’échographe, une fois accomplis les actes strictement médicaux, les accouchées sortent généralement de l’hôpital en pleine montée de lait et de baby blues lequel peut se transformer en dépression post-partum, soit environ 10 à 15 % des 750 000 jeunes accouchées. Le tabac et la consommation d’alcool peuvent provoquer accouchements prématurés, retards de croissance du fœtus et troubles psychiques et comportementaux chez l’enfant. Quant aux drogues, la consommation de cannabis au cours de la grossesse a été associée, dans des études longitudinales, à des perturbations comportementales chez l’enfant, impulsivité accrue et à une diminution des capacités d’attention. Dans tous les cas, il convient de prévenir les difficultés relationnelles pour éviter les drames ultérieurs.
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Améliorer les Politiques et les Pratiques en Périnatalité
Le temps de la grossesse est le siège de nombreuses éruptions, qu’il est du devoir des soignants sinon de prévenir, du moins de prédire, pour en atténuer les effets. Au confluent de plusieurs structures, le lieu même de la maternité et le temps de la maternité sont bien ceux qui peuvent permettre d’assurer une politique de santé globale de prévention du lien parental, dès le début du processus vital. Or, les maternités n’ont pas toujours pris conscience qu’elles représentent ce carrefour privilégié pour l’observation de ce lien parental. Sans doute parce que la médecine s’est de plus en plus technicisée. Sans doute aussi parce que les situations de maltraitance ne font pas appel aux schémas de pensée classiques, ni aux pratiques que requièrent les situations médicales ordinaires. Pourtant les recherches doivent être prises en considération puisque toutes indiquent que, selon l’expression de Michel Soulé, « le travail préventif auprès des familles avant et aussitôt après la naissance apparaît essentiel dans toute politique de prévention précoce », dans la mesure où il peut éviter des dépressions maternelles postnatales graves, comme des hospitalisations lourdes.
Propositions pour une Politique de Périnatalité Développementale et Sociale
Pendant ces neufs mois, à travers l’itinéraire de la maternité, le lieu de la maternité qui est celui vers lequel père et mère vont tourner leur regard, doit être pris en considération dans sa dimension organique et développementale. Il est donc essentiel :
- De systématiser l’entretien du quatrième mois : dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007, cet examen permet d’appréhender tout problème psycho-social et, le cas échéant, d’envisager l’orientation vers un psychothérapeute afin de trouver soutien et écoute. Or aujourd’hui il n’est pas automatiquement réalisé.
- De développer des staffs de parentalité au sein des maternités : à l’instar des staffs médicaux, il est proposé d’instituer dans chaque maternité un staff de parentalité réunissant autour de l’obstétricien tous les acteurs de l’hôpital et hors hôpital.
- De développer les consultations de tabacologie, d’addictologie et d’alcoologie dans les maternités : les campagnes de prévention nationales doivent s’accompagner de consultations spécifiques au sein des maternités.
- D’enrichir et développer le concept des hôpitaux amis des bébés : s’il convient de noter que la politique des maisons de naissance a été expérimentée déjà chez nos voisins européens, c’est en Suède que toutes les maternités sont certifiées « Hôpitaux amis des bébés ». Ce label international créé en 1992 est attribué aux hôpitaux (19 000 dans le monde) qui favorisent le respect des besoins et des rythmes du nouveau-né dans des conditions douces et l’allaitement. C’est dans cet objectif que les CHU de Strasbourg et de Nantes travaillent à la création de tels espaces. Mais une telle politique ne doit pas occulter les graves problèmes médicaux auxquels peuvent être confrontés mère et enfant pendant le temps de la grossesse. Aussi conviendrait-il d’enrichir le concept des hôpitaux amis des bébés avec sa double dimension d’accueil et de progrès médical.
Autres Ressources et Soutiens
Un lieu d’accueil enfant-parent (LAEP) est un espace convivial qui accueille tous les enfants de moins de 6 ans avec leurs parents ou un autre adulte familier (grands-parents, proches…). L’équipe mobile LHSS 78 est une équipe médico-sociale intervenant auprès des personnes en situation de précarité présentant des troubles psychiques et/ou des problématiques d’addiction. Le service de Soins en Périnatalité accueille des femmes enceintes et des mères avec leur nouveau-né, ayant besoin d’un accompagnement médical, psychologique, social.
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