La préservation de la fertilité est une préoccupation croissante pour les femmes en âge de procréer confrontées à un diagnostic de cancer et à des traitements potentiellement stérilisants tels que la chimiothérapie. Cet article explore les différentes options disponibles pour ces patientes, en mettant l'accent sur les techniques et les considérations spécifiques pour les femmes de 42 ans.
Importance de la Préservation de la Fertilité
Les progrès de la cancérologie ont permis d'améliorer significativement les taux de survie, amenant de plus en plus de femmes ayant vaincu un cancer à envisager une grossesse. Cependant, les traitements anticancéreux, en particulier la chimiothérapie, peuvent avoir des effets délétères sur la fonction ovarienne, entraînant une infertilité précoce. Il est donc crucial d'aborder la question de la préservation de la fertilité dès le diagnostic, afin d'offrir aux patientes les meilleures chances de concevoir après leur rémission.
Options de Préservation de la Fertilité
Plusieurs techniques sont disponibles pour préserver la fertilité des femmes atteintes de cancer, chacune présentant ses avantages et ses inconvénients. Le choix de la méthode la plus appropriée dépend de plusieurs facteurs, tels que l'âge de la patiente, le type de cancer, l'urgence du traitement et les préférences personnelles.
Cryoconservation Ovocytaire (Congélation d'Ovocytes)
La cryoconservation ovocytaire est une technique bien établie qui consiste à prélever et à congeler les ovocytes matures d'une femme afin de les utiliser ultérieurement pour une fécondation in vitro (FIV).
- Stimulation ovarienne : Lorsque le traitement peut attendre au moins deux semaines, la patiente reçoit pendant 10 à 15 jours une injection quotidienne d’hormones FSH en vue de stimuler sa production d’ovocytes matures. Huit à quinze ovocytes sont alors prélevés par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale.
- Vitrification : La congélation ovocytaire a fait un grand pas avec la technique de vitrification. Cette technique consiste à exposer pour de courtes durées les ovocytes ou les embryons à des concentrations élevées en cryoprotecteurs puis à les refroidir ultra rapidement, ce qui induit une augmentation de la viscosité favorisant la formation d’un état vitreux intra- et extracellulaire et prévenant les effets toxiques et osmotiques associes aux gradients de concentration induits par la cristallisation. Les taux de naissances rapportés sont de 30 % par transfert contre 10 % en congélation lente classique. Actuellement cette technique de vitrification n’est malheureusement pas autorisée en France.
- Fécondation in vitro (FIV) : Lorsque le désir d’enfant est formulé et après accord de l’équipe médicale (généralement 2 à 10 ans après la fin des traitements selon la pathologie), les ovocytes matures peuvent être décongelés pour être fécondés en laboratoire (FIV) avec les spermatozoïdes du conjoint.
Avantages :
- Technique bien établie avec des taux de succès raisonnables.
- Ne nécessite pas de partenaire au moment de la préservation.
- Peut être réalisée rapidement si le temps le permet.
Inconvénients :
- Nécessite une stimulation ovarienne, ce qui peut retarder le début du traitement anticancéreux.
- La stimulation ovarienne est contre-indiquée pour les cancers hormono-dépendants.
- Les taux de grossesse diminuent avec l'âge de la patiente.
Maturation In Vitro (MIV)
La maturation in vitro (MIV) est une technique qui consiste à prélever des ovocytes immatures et à les faire maturer en laboratoire avant de les congeler ou de les féconder.
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- Prélèvement d'ovocytes immatures : Pour les femmes qui doivent très rapidement démarrer leurs traitements ou dont le cancer est hormono-dépendant, il est possible de prélever des ovocytes dits « immatures » pour les faire maturer in vitro (MIV).
- Maturation en laboratoire : Dans le cas précis des ovocytes immatures, seuls 50 % parviennent à maturité suffisante pour être congelés ou fécondés. Ainsi, les chances d’être enceinte grâce à ces ovocytes ou embryons congelés après maturation in vitro (MIV) sont inférieures à celles que l’on obtient avec des ovules ou embryons vitrifiés après stimulation ovarienne.
Avantages :
- Ne nécessite pas de stimulation ovarienne, ce qui permet de gagner du temps et d'éviter les risques liés à l'élévation des œstrogènes.
- Peut être réalisée chez les femmes atteintes de cancers hormono-dépendants.
Inconvénients :
- Les taux de succès sont inférieurs à ceux de la cryoconservation ovocytaire classique.
- La technique est encore en développement et n'est pas disponible dans tous les centres.
Cryoconservation de Tissu Ovarien
La cryoconservation de tissu ovarien consiste à prélever et à congeler des fragments de cortex ovarien contenant des follicules primordiaux, qui sont les précurseurs des ovocytes.
- Prélèvement de tissu ovarien : Le prélèvement de tissu ovarien est actuellement proposé aux patientes par quelques équipes en France (une centaine de prélèvements par an, d’apres le registre national du GRECOT) et dans le monde. La stratégie vise à conserver les follicules primordiaux au sein du cortex ovarien, cette technique n’est applicable qu’en dehors d’un cancer ovarien pour lequel la résection de l’organe entier, hile compris, est requise. Elle a l’avantage de ne nécessiter ni stimulation de l’ovulation, ni conjoint et d’être possible à tout âge de la vie.
- Greffe de fragments d'ovaires : Après la rémission, ces fragments d’ovaires pourront être greffés chez la patiente dans le but d’obtenir une grossesse naturelle ou par fécondation in vitro, après stimulation hormonale.
Avantages :
- Ne nécessite pas de stimulation ovarienne.
- Peut être réalisée rapidement, même si la chimiothérapie a déjà commencé.
- Peut restaurer la fonction hormonale ovarienne après la réimplantation.
- La technique s’adresse aux petites filles pré-pubères, ainsi qu’aux femmes de moins de 40 ans pour lesquelles la stimulation hormonale est impossible et /ou quand le traitement risque d’être très gonadotoxique.
Inconvénients :
- Nécessite une intervention chirurgicale.
- Il existe un risque de réintroduction de cellules malignes dans le cas de certains cancers.
- Les taux de succès varient considérablement d'une étude à l'autre.
- La technique est réservée aux femmes jeunes (moins de 30 ou 35 ans) elle nécessite une cœlioscopie et il faut ensuite faire maturer ces ovoytes (qui sont recueillis immatures…) soit in vivo c’est le principe de l’autogreffe de cortex ovarien soit in vitro par culture de follicules ovariens qui n’est actuellement efficace que chez les rongeurs.
Agonistes de la GnRH
Les agonistes de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires) sont des médicaments qui mettent les ovaires au repos en empêchant la sortie des follicules primordiaux de la réserve ovarienne.
- Objectif : Les femmes en passe de recevoir une chimiothérapie mais ne pouvant bénéficier de stimulation se voient parfois proposer des traitements qui mettent leurs ovaires au repos. Appelés agonistes de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires), ces médicaments ont pour mission d’empêcher la sortie des follicules primordiaux de la réserve ovarienne.
- Efficacité : Mais ils n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication car plusieurs études cliniques fournissent des résultats contradictoires. Par ailleurs, des effets secondaires comme des sécheresses vaginales ou des bouffées de chaleurs peuvent aussi se manifester.
Avantages :
- Absence de délai nécessaire entre leur administration et le début de la chimiothérapie.
- Pas de nécessité de stimulation ovarienne ou d’intervention chirurgicale supplémentaire.
- Induction d’une aménorrhée et réduction des phénomènes hémorragiques chez des patientes à risques de thrombopénie.
Inconvénients :
- L'efficacité n'est pas prouvée.
- Peuvent entraîner des effets secondaires.
Ovaire Artificiel
En créant un ovaire artificiel en laboratoire, des chercheurs de l’hôpital Rigshospitalet de Copenhague viennent d’ouvrir une nouvelle voie d’espoir.
- Création : Ils ont prélevé et cryoconservé des follicules contenant des ovocytes et du tissu ovarien, chez des femmes atteintes de cancer. Les chercheurs ont commencé par retirer toutes les cellules du tissu ovarien, potentiellement cancéreuses, afin de ne garder qu’une structure principalement composée de collagène. Les follicules, qui ne contiennent jamais de cellules cancéreuses, ont ensuite été réintroduits au sein de cette matrice pour s’y développer.
- Résultats : L’ovaire artificiel ainsi créé a ensuite été transplanté dans le ventre d’une souris ; les chercheurs ont pu observer que, dans ce contexte expérimental, le tissu et les follicules ovariens se développaient correctement.
Avantages :
- Nouvelle voie d'espoir.
- Permet d'éviter la réintroduction de cellules cancéreuses.
Inconvénients :
- Technique expérimentale.
- Nécessite des recherches supplémentaires.
Considérations Spécifiques pour les Femmes de 42 Ans
L'âge de la patiente est un facteur déterminant dans le succès des techniques de préservation de la fertilité. Chez les femmes de 42 ans, la réserve ovarienne est généralement diminuée, ce qui peut rendre la stimulation ovarienne moins efficace et réduire le nombre d'ovocytes collectés. De plus, la qualité des ovocytes diminue avec l'âge, ce qui peut affecter les taux de fécondation et d'implantation.
Compte tenu de ces facteurs, il est essentiel d'évaluer attentivement la réserve ovarienne de la patiente avant de choisir la technique de préservation de la fertilité la plus appropriée. Dans certains cas, la cryoconservation de tissu ovarien peut être une option préférable à la cryoconservation ovocytaire, car elle ne nécessite pas de stimulation ovarienne et peut préserver un plus grand nombre de follicules.
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Risque de Cancer de l'Ovaire et Traitements de la Fertilité
Il est important de noter que certaines études ont suggéré un lien possible entre les traitements de la fertilité et le risque de cancer de l'ovaire. Cependant, les données actuelles sont contradictoires et ne permettent pas de conclure à une augmentation significative du risque. Néanmoins, il est essentiel d'informer les patientes de ce risque potentiel et de surveiller attentivement leur santé ovarienne après les traitements de la fertilité.
Préservation de la Fertilité et Cancers Gynécologiques
Dans le cas des cancers gynécologiques, la préservation de la fertilité dépend principalement des modalités de la chirurgie. Lorsque cela est possible, il est important de limiter l’extension du geste chirurgical. La cryopréservation de gamètes ou de tissu ovarien peut être proposée dans certains cas.
Tumeurs Frontières de l'Ovaire
Le pronostic de ces tumeurs est globalement très bon, avec un risque de récidive tardif. Chez les femmes jeunes, le traitement conservateur est possible en cas de tumeur de stade I ou II sans implants invasifs. En l’absence de critères histologiques péjoratifs, une stimulation ovarienne est possible.
Tumeurs Rares de l'Ovaire
Aucune donnée n’est disponible sur l’impact de la stimulation par l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), mais un rôle délétère est possible, sauf pour les tumeurs de la granulosa pour lesquelles une stimulation postopératoire est envisageable en cas de stade IA.
Tumeurs Germinales Malignes (TGM)
Ce sont des tumeurs non hormonodépendantes. Leur traitement repose sur une annexectomie unilatérale pour les tumeurs localisées. En cas de stade localement avancé, une chirurgie conservatrice peut être discutée pour les jeunes patientes.
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Cancer Ovarien de Type Épithélial
La question de la préservation de la fertilité se pose rarement, et uniquement chez les patientes jeunes non ménopausées ayant un désir de grossesse. Dans ce cas, la prise en charge des stades précoces repose avant tout sur une chirurgie conservatrice de l’utérus et de l’annexe controlatérale.
Cancer du Sein et Préservation de la Fertilité
Le cancer du sein concerne aujourd’hui des femmes de plus en plus jeunes. Dès le diagnostic, les équipes informent ainsi ces patientes des effets secondaires des traitements sur la fertilité et leur proposent une préservation de la fertilité. Des études récentes montrent qu’il n’y a pas de raisons objectives de contre indiquer une grossesse en particulier en cas de cancer de bon pronostic. Après la chirurgie et avant le début de la chimiothérapie l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) d’urgence peut être proposée avec congélation embryonnaire ou ovocytaire.
Aspects Légaux et Remboursement
La préservation de la fertilité est encadrée par la loi dite de bioéthique du 6 août 2004. Un remboursement par la Sécurité Sociale est possible jusqu'au 43ème anniversaire chez la femme. À noter que les ovocytes et embryons sont utilisables jusqu'au 45ème anniversaire chez la femme.
Contraception et Suivi Post-Chimiothérapie
Chez la femme en âge de procréer traitée pour un cancer hématologique, la contraception a un double objectif : contraceptif et aménorrhiant, notamment dans un contexte thrombopénique. Les microprogestatifs continus ou les injections d'Enantone (agoniste de la GnRH) mensuelles sont recommandées. La pilule œstro-progestative est à évaluer en fonction du risque thrombo-embolique.
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