Introduction
En néphrologie pédiatrique, un examen clinique rigoureux, incluant l’interrogatoire sur les antécédents personnels (dès l’échographie anténatale) et familiaux, est essentiel. La bandelette urinaire (BU) est un outil simple et rapide pour évaluer la présence de problèmes néphrologiques, comparable à l'utilisation d'un stéthoscope pour ausculter le cœur. Elle permet une évaluation semi-quantitative des protéines, du sang, des leucocytes, des nitrites, du pH, de la densité urinaire et de la glycosurie. C'est un outil de dépistage des infections urinaires, des glomérulopathies, du syndrome néphrotique ou des tubulopathies. Elle fait partie du bilan de l'énurésie, de l'hypertension artérielle (HTA) ou du retard staturopondéral et est un outil essentiel de surveillance à domicile de beaucoup de maladies rénales comme le purpura rhumatoïde ou le syndrome néphrotique. De nombreux types de BU existent.
Infections Urinaires en Pédiatrie: Importance du Dépistage Précoce
Les infections urinaires (IU) sont parmi les infections bactériennes les plus fréquemment documentées en pédiatrie. Leur prévalence est estimée à environ 7 % chez le nourrisson fébrile. Il est crucial de distinguer les cystites simples des pyélonéphrites, ces dernières présentant un risque de cicatrices rénales. La difficulté réside souvent dans le recueil urinaire, notamment chez le nourrisson qui n’a pas encore acquis la continence. Toute fièvre inexpliquée chez le nourrisson doit faire suspecter une infection urinaire. Cette infection est responsable de 7,5 % des cas de fièvre chez l’enfant de moins de 2 ans mais sa fréquence varie entre 2 et 20 % selon le sexe et l’âge.
Cystites vs. Pyélonéphrites
Les cystites, ou infections urinaires basses, sont à distinguer des pyélonéphrites, ou infections urinaires fébriles. Les cystites surviennent plus souvent chez les fillettes de plus de 3 ans et se traduisent par l’association de brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs sus-pubiennes et/ou fuites urinaires involontaires inhabituelles, en l’absence de fièvre. Les pyélonéphrites se manifestent principalement par de la fièvre. Chez le nouveau-né, les signes d’infection sont peu spécifiques, associant anorexie, vomissements, diarrhée, mauvaise prise pondérale, ou ictère persistant ; la fièvre peut être absente. Chez le nourrisson, cette fièvre est bien souvent isolée cliniquement. Elle peut être mal tolérée, accompagnée de frissons, marbrures, cyanose. Ces signes, traduisant une décharge bactériémique, sont particulièrement fréquents chez les nourrissons de moins de 3 mois. Chez le grand enfant, la fièvre peut être associée à des douleurs abdominales ou lombaires. Par ailleurs, environ 1 % des enfants sont porteurs de bactériuries asymptomatiques. Celles-ci sont notamment fréquentes en cas de troubles mictionnels avec vidange vésicale incomplète. Ces bactériuries asymptomatiques ne sont classiquement pas associées à une leucocyturie pathologique.
Recueil Urinaire : Une Étape Cruciale
L’objectif est de recueillir l’urine vésicale, normalement stérile, en évitant la contamination par la flore commensale colonisant l’urètre et la région périnéale. Le recueil urinaire doit être précédé d’un nettoyage de la région périnéale à l’eau et au savon, suivi d’un rinçage à l’eau. L’enfant ayant des mictions volontaires bénéficie d’un recueil de milieu de jet. Chez le nouveau-né et le nourrisson, les urines peuvent être recueillies à l’aide de poches adhésives stériles. Chez le nouveau-né, le nourrisson de moins de 3 mois, l’enfant neutropénique, ou en situation de sepsis, l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé directement. Dans toutes les autres situations, l’ECBU ne devrait être demandé qu’en cas de positivité de la bandelette pour les leucocytes et/ou les nitrites. Toute infection urinaire chez l’enfant doit être documentée avant antibiothérapie.
Le recueil urinaire chez un nourrisson est complexe. En cas de positivité de l’analyse sur des urines prélevées par poche, un contrôle est parfois nécessaire en recueillant les urines par une autre méthode comme le sondage. Le recueil par poche - moins invasif - expose à de nombreuses contaminations. Lorsque cela est possible, un autre mode de recueil (cathétérisme ou recueil de milieu de jet) doit être privilégié.
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Germes Responsables et Antibiothérapie
Les germes responsables des infections urinaires pédiatriques sont avant tout des entérobactéries, dont Escherichia coli représente plus de 80 % des cas. Les autres entérobactéries sont Proteus mirabilis, Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa. Les pyélonéphrites exposent à des complications telles que des cicatrices rénales. Cela justifie l’instauration d’une antibiothérapie permettant d’obtenir des paramètres pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (PK-PD) sériques suffisants pour traiter une infection systémique, ce qui n’est pas le cas dans les cystites. Ceci explique qu’une souche peut être classée comme sensible sur un antibiogramme pour la cystite et intermédiaire ou résistante pour la pyélonéphrite. La proportion de souches E. coli résistantes aux antibiotiques courants est en augmentation. E. coli est le germe en cause dans environ 80 % des infections urinaires. Les autres bactéries sont : Proteus mirabilis (10 %), les entérocoques (streptocoques du groupe D) et Klebsiella spp. (plus rares). L’antibiorésistance croissante de l’ensemble des bactéries responsables d’infections urinaires oriente le choix de l’antibiothérapie initiale. Environ 50 % des souches de E. coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’amoxicilline et 20 à 30 % au cotrimoxazole. Le pourcentage de souches de E. La résistance de E. coli aux céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables dans les infections urinaires communautaires progresse et est actuellement proche de 5 % avec une grande variabilité selon la présentation clinique, le terrain et la région.
Antibiothérapie Initiale et Suivi
L’hospitalisation est recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois, en cas de suspicion de sepsis ou d’uropathie connue. Chez ces enfants, l’antibiothérapie initiale probabiliste, ciblant une entérobactérie, associe une céphalosporine de troisième génération (C3G) injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) et l’amikacine. Les aminosides, du fait de leur faible concentration digestive, semblent avoir un effet limité sur le microbiote intestinal. Par ailleurs, l’amikacine est l’aminoside le plus efficace contre les E. coli BLSE. Le traitement est poursuivi par voie parentérale pendant deux à quatre jours, puis un relais oral est pris lorsque l’enfant est apyrétique, tenant compte de l’antibiogramme et en choisissant, par souci d’écologie bactérienne, d’abord le cotrimoxazole puis le céfixime. La durée totale de traitement doit être de dix jours. En cas d’entérobactérie BLSE, une discussion au cas par cas doit se faire avec un infectiologue. Pour les patients ne justifiant pas d’une hospitalisation, l’antibiothérapie initiale peut être au choix l’amikacine en monothérapie ou la ceftriaxone. Du fait d’un pourcentage de résistance plus élevé qu’avec les C3G injectables et de ses performances PK-PD modestes, le traitement initial par céfixime doit être réservé aux patients à bas risque de cicatrices rénales, à savoir les enfants de plus de 3 mois, sans uropathie sous-jacente, en l’absence de sepsis. Une hospitalisation est toujours nécessaire, le traitement initial devant se faire par voie parentérale. Il associe l’administration d’amoxicilline par voie intraveineuse à un aminoside. Les cystites n’exposent pas à des cicatrices rénales ; elles nécessitent donc des antibiotiques ayant seulement des concentrations urinaires au-dessus des concentrations minimales inhibitrices (CMI). Une échographie rénale doit être réalisée dans les suites d’un premier épisode de pyélonéphrite chez l’enfant de moins de 2 ans. En effet, dans près d’un tiers des cas, cette infection révèle une uropathie sous-jacente favorisant l’infection, le reflux vésico-urétéral étant la plus fréquente. Les autres examens radiologiques (cystographie rétrograde, scintigraphie au DMSA [acide 2,3 dimercaptosuccinique]) ne sont pas recommandés après un premier épisode de pyélonéphrite. Ils sont, en revanche, à discuter en cas de récidive. Aucune exploration radiologique n’est nécessaire après une cystite. Dans les suites d’une pyélonéphrite, une échographie est réalisée pour rechercher une anomalie des reins et des voies urinaires ayant pu favoriser l’infection.
Troubles Mictionnels et Infections Urinaires Récurrentes
Chez les enfants ayant acquis la propreté, le principal facteur de risque d’infection urinaire est la dysfonction d’élimination. Il s’agit de troubles de l’élimination fécale et urinaire que l’on observe chez près de la moitié d’entre eux. L’interrogatoire permet de rechercher les facteurs favorisants : constipation et troubles mictionnels pouvant se manifester par un nombre de mictions anormal (moins de 3 ou plus de 6 par jour), impériosités mictionnelles, fuites urinaires. La prise en charge de ces troubles consiste dans un premier temps à inviter l’enfant à vider sa vessie toutes les deux à trois heures. Si votre enfant a régulièrement des envies pressantes d’uriner et des fuites d’urine, il peut s’agir de problèmes de miction, qui favorisent les infections urinaires.
La Bandelette Urinaire : Un Outil de Dépistage Essentiel
La bandelette urinaire est un test urinaire rapide permettant de détecter certaines anomalies dans les urines. En soins infirmiers, ce test relève du rôle propre. Elle se présente sous la forme d’une fine bande de papier ou de plastique dotée d’une série de plages réactives. Le test consiste à immerger la bandelette une seconde dans l’échantillon, puis à lire la coloration après 1 à 2 minutes (2 minutes pour les leucocytes). Chaque zone est comparée à une échelle colorimétrique, soit visuellement, soit à l’aide d’un appareil de lecture automatique. La BU permet de dépister précocement certaines anomalies urinaires. Dans ce contexte, le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique. Chez l’enfant de plus d’un mois, la BU est l’examen initial. Un résultat négatif permet d’écarter ce diagnostic. En cas de fièvre sans point d’appel évident ou survenant chez un enfant ayant une uropathie malformative, il faut réaliser une BU ± ECBU (avant l’âge de 1 mois, l’ECBU doit être systématique) pour éliminer une infection urinaire. Le résultat de l’ECBU doit être interprété en tenant compte de la qualité du prélèvement urinaire et du contexte clinique. La positivité des leucocytes et/ou des nitrites à la BU impose la réalisation d’un ECBU pour confirmation diagnostique. La négativité de la BU pour ces deux paramètres a une valeur prédictive négative (VPN) de 97 %. Au-delà de l’âge de 1 mois, la négativité de la BU autorise à ne pas réaliser d’ECBU.
Procédure et Précautions
Le recueil d’urine suit globalement les mêmes principes que pour un ECBU, à la différence que ni une toilette antiseptique ni un pot stérile ne sont requis pour une BU. L’utilisation d’un antiseptique est même à éviter, car des résidus peuvent fausser les résultats, notamment en créant de faux positifs de protéinurie. Cependant, les protocoles institutionnels varient et certains établissements recommandent une toilette antiseptique avant la BU.
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Points de vigilance :
- Prélever les urines du matin qui sont plus concentrées et améliorent la sensibilité des tests (l’urine doit avoir séjourné au moins 3 à 4 heures dans la vessie pour que les bactéries aient transformé les nitrates en nitrites).
- Respecter strictement les délais indiqués par le fabricant pour interpréter les résultats.
- Identifier les éléments qui peuvent causer une interférence : vitamine C, antibiotiques, antiseptiques, qui peuvent fausser plusieurs paramètres.
- Ne jamais essuyer les zones réactives de la bandelette après immersion.
Interprétation des Résultats de la Bandelette Urinaire
La bandelette multi-usages permet de tester les urines pour de nombreux paramètres sans être forcé de porter les urines au laboratoire.
- Leucocytes: La présence de leucocytes dans les urines peut indiquer une réaction inflammatoire, le plus souvent liée à une infection urinaire.
- Nitrites: Les bactéries responsables des cystites, notamment E. coli, transforment les nitrates alimentaires en nitrites.
- Protéines: Elles sont présentes en très faible quantité, généralement moins de 150 mg par jour ou < 10 mg/dL. Les protéines urinaires augmentent en cas de troubles rénaux, par exemple en cas de diabète ou de pathologies rénales. Normalement, il y a peu de protéines dans les urines.
- Sang (Hématurie): La présence de globules rouges dans les urines est le plus souvent liée à une inflammation, à des calculs urinaires ou à une maladie du rein. L’excès de globules rouges dans les urines est le plus souvent lié à une inflammation, la présence de calculs, une maladie du rein ou, parfois, une tumeur du rein ou de la vessie.
- Densité urinaire: Elle reflète la capacité des reins à concentrer ou diluer l’urine.
- Glucose: Le glucose apparaît dans les urines lorsque la glycémie dépasse le seuil de réabsorption tubulaire, soit environ 1,6 à 1,8 g/L. Sa présence traduit le plus souvent un diabète mal équilibré ou un trouble de la réabsorption tubulaire. La glycosurie permet donc de repérer une hyperglycémie persistante ou un traitement antidiabétique mal ajusté. Le sucre dont se nourrissent nos cellules.
- Corps cétoniques: Ce sont des produits du métabolisme des graisses.
- pH: Il indique l’acidité ou l’alcalinité de l’urine, habituellement entre 5,5 et 6,5. Il reflète l’équilibre acido-basique et la fonction tubulaire. Des urines acides ou alcalines (basiques) peuvent indiquer un éventuel déséquilibre acido-basique de l’organisme.
- Bilirubine: Elle provient de la dégradation de l’hémoglobine. La bilirubine est une substance issue de la dégradation des globules rouges.
- Acide ascorbique (vitamine C): Il n’est pas pathologique en soi, mais sa présence en grande quantité peut fausser la lecture. Il peut en effet inhiber la détection du glucose et du sang, ce qui entraîne de faux négatifs. La vitamine C possède un fort pouvoir réducteur. Plusieurs tests de la BU reposent sur une réaction d’oxydation produisant un changement de couleur. L’acide ascorbique (vitamine C) peut gêner la détection du glucose et du sang dans les urines.
Limites de la Bandelette Urinaire
La BU est un outil de dépistage rapide et utile, mais elle n’est pas suffisante pour poser un diagnostic dans certaines situations. La BU est un dispositif médical qui permet d’orienter rapidement l’évaluation clinique d’un patient. Utilisée dans le cadre du rôle propre infirmier, elle fournit en quelques minutes une information essentielle sur la présence de paramètres normaux ou anormaux, ce qui permet d’identifier les situations qui nécessitent une confirmation avec des examens complémentaires. Lorsqu’elle est utilisée selon ses indications et interprétée avec rigueur, la BU est un outil pertinent pour tout(e) professionnel(le) de santé, que ce soit en service de soins ou en suivi ambulatoire. Elle constitue une aide immédiate pour la prise de décision clinique, mais ne permet pas d’établir un diagnostic formel. Sa valeur prédictive positive reste cependant insuffisante pour se passer d'une confirmation en laboratoire. Chez la femme symptomatique, l’absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l’absence d’immunodépression grave. Chez l’homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %). Attention : certains germes sont dépourvus de nitrate réductase : cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque), BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter). L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), et l’analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C).
Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques. La BU est conseillée à la phase initiale de la prise en charge. L’ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé. Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) en cas de douleur lombaire, lorsqu’une rétention d’urines est suspectée ou dans des contextes particuliers (antécédent de calcul urinaire, sepsis grave). Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques. En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace. Il faut savoir prendre en charge le cas particulier de la prostatite aiguë iatrogène après biopsies de prostate. Il s’agit d’une urgence médicale qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Une hospitalisation initiale est recommandée avec la réalisation d’un ECBU et d’hémocultures.
Infections Urinaires chez la Femme Enceinte
Par définition, il s’agit d’une patiente asymptomatique avec deux ECBU positifs avec la même bactérie (bactériurie ? 105UFC/mL). La durée du traitement est de 5 jours (7 jours pour nitrofurantoïne). Le diagnostic repose sur les symptômes et la réalisation d’un ECBU. Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme (risque materno-ftal) en utilisant céfixime ou nitrofurantoïne (sauf au 9e mois). L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme comme pour la bactériurie asymptomatique (choix et durée). L’hospitalisation initiale est recommandée. L’antibiothérapie probabiliste doit être débutée en urgence, idéalement par une C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime). En cas de forme sévère (PNA obstructive, sepsis sévère) ou en cas de sepsis, il faut ajouter initialement un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. En cas d’allergie on peut s’orienter vers des molécules comme l’aztréonam ou une monothérapie d’aminoside. L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme pour une durée totale d’au moins 14 jours. Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l’antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, suivi d’un ECBU mensuel.
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Infections Urinaires chez le Sujet Âgé
Le tableau clinique est souvent atténué chez le sujet âgé par un syndrome de glissement, une fièvre nue, une incontinence récente. Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie courte.
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