L'objectif de cet article est de fournir une information complète et détaillée sur l'ouverture du col post-partum, ses causes, ses conséquences possibles et les solutions pour y faire face.
Introduction
Le post-partum est une période de changements importants pour la femme, tant sur le plan physique qu'émotionnel. Parmi les préoccupations courantes, les douleurs périnéales et les complications liées à la cicatrisation et à la tonicité des organes pelviens sont fréquemment rapportées. L'ouverture du col post-partum, bien qu'étant un processus naturel, peut être source d'inconfort et de complications potentielles.
Le Col de l'Utérus : Un Rempart Essentiel
Le col de l'utérus est un muscle qui relie le vagin à l'utérus. Il permet l'écoulement du sang menstruel et la remontée des spermatozoïdes lors de la conception. Pendant la grossesse, il joue un rôle crucial en protégeant le fœtus des agressions extérieures. Le col doit rester hermétiquement fermé pour empêcher l'accès des microbes à l'utérus et limiter le risque d'infection pouvant entraîner un accouchement prématuré.
La Déhiscence du Col : Une Complication Relativement Courante
Dans le milieu obstétrique, on parle de col déhiscent lorsqu’on observe une ouverture prématurée de l’orifice externe du col. Se produisant généralement au cours du 2ème trimestre de la grossesse et sans contractions utérines, la déhiscence du col est souvent imperceptible pour la future mère, mais facilement détectée lors d’un examen gynécologique routinier. Un col déhiscent est donc synonyme de légère ouverture de ce dernier.
Causes de la Déhiscence du Col de l'Utérus
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'une béance ou d'une déhiscence du col de l'utérus :
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- Causes congénitales : Certaines femmes naissent avec une malformation du col, découverte fortuitement lors d'un examen gynécologique.
- Accouchements difficiles : L'accouchement d'un gros bébé ou l'utilisation de forceps peuvent entraîner des lésions définitives de l'orifice du col, provoquant une distension de ses fibres musculaires.
- Avortements tardifs : Un avortement provoqué après deux mois peut nécessiter une dilatation forcée du col avec des instruments chirurgicaux, ce qui peut altérer sa tonicité.
- Grossesses répétées : Des grossesses répétées peuvent également favoriser l'apparition d'un prolapsus génital en raison de la perte d’élasticité des tissus qu’elle induit.
- Facteurs hormonaux : La baisse des estrogènes liée à la ménopause facilite également l’apparition d’un prolapsus génital en raison de la perte d’élasticité des tissus qu’elle induit.
Diagnostic et Prise en Charge
Le diagnostic de la béance du col doit être effectué le plus tôt possible chez la femme enceinte pour prévenir un accouchement prématuré. On pratique alors le plus souvent une hystérographie (radiographie de l’utérus) ou on explore la cavité utérine à l’aide d’une sonde.
Cerclage : Une Intervention Préventive
Si la béance du col est constatée avant le 4ème mois de grossesse, la future maman peut bénéficier d’un cerclage, une intervention chirurgicale qui consiste à fermer le col par un fil de Nylon, à la manière d’une bourse. L’intervention, rapide et sans danger pour le bébé, s’effectue sous anesthésie générale. Le fil sera ensuite enlevé très facilement, le plus souvent lors d’une simple consultation gynécologique.
Suivi Médical et Repos
Un suivi médical régulier permet de détecter rapidement un éventuel col déhiscent. Sont inclus des échographies et des examens manuels de col. Aussi, le repos, en particulier la position semi-allongée, peut contribuer à prévenir la déhiscence du col ou son aggravation.
Douleurs Périnéales Post-Partum : Un Problème Fréquent
L’Enquête périnatale de 2021 relevait que presque 25% des patientes interrogées (échantillon de 7000 patientes entre 55 et 65 jours post accouchement) avaient des douleurs périnéales, 13% estimaient la période du post partum compliquée… Là où elles étaient 90% à être plutôt satisfaites du moment de la naissance et du suivi de grossesse. Donc quasiment ¼ des femmes interrogées avaient des douleurs périnéales dans le post- partum.
Causes des Douleurs Périnéales
Les raisons physiques d’avoir mal à son périnée après un accouchement sont multiples :
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- Épisiotomie : Bien que le taux d'épisiotomie en France diminue (de 20% en 2016 à 8,3% en 2021), elle reste une cause importante de douleurs post-partum. Il y a 73% des femmes ayant eu une épisiotomie qui déclarent avoir des dyspareunies durant les 3 premiers mois après l’accouchement.
- Déchirures périnéales : Bien qu'il n'ait pas été démontré de lien direct entre le degré des déchirures et les dyspareunies, elles contribuent à l'inconfort général.
- Carence oestrogénique : Induite par une diminution des estrogènes.
- Allaitement maternel : Implique une hyperprolactinémie qui a pour conséquence une chute des hormones sexuelles donc une diminution de la libido.
Gestion de la Douleur et Rééducation
Plusieurs approches peuvent être utilisées pour gérer la douleur et favoriser la guérison :
- Antalgiques et position de confort : Dans les premiers jours, des antalgiques et une position de confort peuvent soulager la douleur.
- Mobilisation précoce du périnée : La mobilisation précoce du périnée va favoriser la cicatrisation, le retour veineux et diminuer les problèmes de continence.
- Rééducation périnéale : La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40% les problèmes urinaires après. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage- femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation.
- Électrostimulation : L’électrostimulation a une valeur antalgique prouvée.
- Techniques de relaxation musculaire : Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage- femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation.
- Massage périnéal : Le massage périnéal doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu’il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum.
- Amélioration de la trophicité vulvovaginale : Afin d’améliorer la trophicité vulvovaginale, l’apport d’acide hyaluronique peut être intéressant. En effet, son rôle dans la matrice cellulaire implique des propriétés cicatrisantes et anti-inflammatoires prouvées. Il existe sous forme de gel à appliquer sur le périnée et sous forme d’injections que seuls un dermatologue ou un gynécologue formé à cette technique, peuvent pratiquer.
Reprise de la Sexualité
Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s’assurer de la non- douleur.
Prolapsus des Organes Pelviens : Une Conséquence Possible
Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie qui touche majoritairement les femmes, pendant la grossesse ou après l’accouchement, et au moment de la ménopause. Les changements hormonaux qui se produisent durant les différentes étapes de la vie d’une femme entraînent une perte d’élasticité et de tonicité des ligaments et fibres musculaires, qui ne parviennent plus à soutenir aussi bien les organes du petit bassin.
Causes et Facteurs de Risque
Un prolapsus survient lorsque les moyens de fixation de l’utérus font défaut : muscles releveurs du périnée, ligaments. Cet événement est favorisé par des grossesses répétées, un accouchement trop rapide ou s’étant accompagné de déchirures du périnée, la naissance d’un gros enfant, en particulier après un forceps.
Manifestations
Les femmes concernées ont une sensation de pesanteur, comme une « boule » qui descend au niveau du périnée, du pelvis, voire du rectum.
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Prise en Charge du Prolapsus
- Rééducation thoraco-abdomino-périnéale : Elle peut permettre de renforcer les muscles de la sangle pelvienne et donc d’améliorer le maintien des organes et de soulager les ligaments auxquels ils sont suspendus.
- Pessaire : Ce petit dispositif médical en silicone est inséré dans le vagin pour repositionner correctement les organes, soulageant ainsi des différents symptômes liés au prolapsus.
- Chirurgie : Solution de seconde intention, elle consiste à repositionner les organes pelviens avec des techniques adaptées à chaque pathologie, avec ou sans renfort prothétique.
Suites de Couches : Une Période de Surveillance et d'Accompagnement
Le terme Suites De Couches (SDC) caractérise la période qui s’étend de la délivrance au retour de couches (ou retour de la menstruation).
Données Physiologiques
- Involution utérine : L’utérus se rétracte, se contracte et involue rapidement après la délivrance. Cette involution sera favorisée par la lactation immédiate après l’accouchement grâce aux taux circulants élevés d’ocytocine.
- Régénération de la muqueuse endométriale : L’endomètre évolue en quatre phases : une phase de régression, une phase de cicatrisation indépendante des sécrétions hormonales, une phase hormonale de régénération, et une phase de reprise du cycle menstruel.
- Voies génitales basses : Durant les jours qui suivent l’accouchement, l’épithélium vaginal régresse, ce qui entraine une atrophie à ce niveau mais il retrouve rapidement sa tonicité et sa trophicité sous l’influence des œstrogènes.
Surveillance Post-Partum
- État général : La fatigue (cf. glossaire) est fréquente en raison de la fatigue liée à l’accouchement et au rythme des SDC.
- Examen sénologique : Chez la femme non allaitante, on vérifie l’absence de tension mammaire et de galactorrhée. Chez la femme allaitante, on vérifiera la souplesse des seins, l’absence de rougeurs ou de crevasses.
- Utérus : L’utérus doit être palpé afin d’apprécier sa position et sa consistance.
- Lochies : Les lochies correspondent à un écoulement vulvaire provenant de la plaie placentaire.
- Miction et défécation : Une pollakiurie (cf. glossaire) , brûlures mictionnelles) imposera la réalisation d’une bandelette urinaire, voire d’un examen cytobactériologique des urines. L’exonération intestinale ne s’effectue souvent que vers le 3ème jour et pourra être favorisée par le lever précoce, des mesures diététiques (augmentation des boissons et des apports en fibres) complétés si besoin par des laxatifs huileux.
- Membres inférieurs : Un examen quotidien comparatif des deux membres inférieurs est effectué à la recherche d’une éventuelle thrombose (cf. glossaire).
État Psychique
Les variations hormonales importantes, l’épuisement physique occasionné par l’accouchement et le manque de repos favorisent, entre le 3ème et 5ème jour du post-partum, à des degrés divers, l’apparition de réactions émotionnelles à type de larmes, irritabilité, troubles du sommeil, de l’appétit, fatigue…Cette déprime transitoire ou « baby blues » concerne 50 à 70 % des mères et ne doit pas être confondu avec la dépression postnatale qui peut compromettre la santé de la mère et la relation de la mère et de l’enfant.
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