Les hémorragies obstétricales, englobant les saignements ante-partum et post-partum, constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité tant maternelle que néonatale. La compréhension de ce phénomène permet d’agir efficacement et de s’y préparer, si nécessaire.
Introduction aux Hémorragies Obstétricales
L'hémorragie ante-partum (HAP) complique 3 à 5 % des grossesses, avec le placenta praevia et le décollement placentaire comme causes les plus importantes. Près de la moitié des très grands prématurés naissent dans un contexte d'HAP. L'hémorragie du post-partum (HPP) complique 5 % de l'ensemble des accouchements et résulte d'un ou de la combinaison de plusieurs facteurs : atonie utérine, rétention placentaire, plaie du tractus génital ou anomalies de coagulation. L'HPP était en cause dans 8 % des décès maternels en France en 2007-2009 (1,9/100 000). Elle est définie par une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml dans les 24 heures qui suivent un accouchement par voie basse ou par césarienne. Les formes sévères, définies par une perte sanguine égale ou supérieure à 1000 ml, sont estimées à environ 2 %.
Hémorragie Ante-Partum (HAP)
Causes et Facteurs de Risque
Les saignements durant la grossesse sont toujours source d'inquiétude. Bien que dans la plupart des cas, des causes bénignes en soient à l'origine, il est crucial de consulter rapidement pour déterminer l'origine de ces saignements. Le gynécologue ou la sage-femme vérifiera l'origine de ces saignements : utéroplacentaire ou vaginal. Les saignements d'origine vaginale ne sont généralement pas sources d'inquiétude mais nécessitent tout de même une surveillance.
Lorsqu'ils surviennent au 3ème trimestre et sont d'origine utéro-placentaires, deux causes principales peuvent être à l'origine :
- Placenta Praevia : Correspond à une insertion basse du placenta, qui se décolle partiellement et provoque une hémorragie. Le sang est alors rouge et le diagnostic est fait à l'échographie. Il peut nécessiter une hospitalisation pour contrer les effets de l'hémorragie (anémie, hypovolémie avec une hypotension, voire un état de choc). Parfois, les premières échographies de la grossesse en évoquent le risque. Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
- Hémorragie Rétro-Placentaire : Est provoquée par la création d'un hématome entre le placenta et la muqueuse de l'utérus. Dans la moitié des cas, il est favorisé par une hypertension dite maligne de la grossesse (qui peut aboutir à une éclampsie). C'est notamment pour prévenir le risque d'hémorragie rétro-placentaire que le médecin vérifie toujours la tension d'une femme enceinte (qui doit être inférieure ou égale à 110/70 mmHg). Dans ce cas, le sang est noir avec parfois la présence de caillots et le diagnostic est clinique. Le risque majeur provient des substances générées par l'hématome qui modifient la coagulation du sang : rendu plus fluide, il ne coagule plus.
Diagnostic et Évaluation
L'estimation des pertes sanguines passe par l'évaluation des signes cliniques de choc, la recherche de la présence d'une souffrance fœtale ou d'une mort fœtale in utero, indicateurs de l'importance de la spoliation sanguine.
Lire aussi: Hémorragie après césarienne : comprendre et agir
Chez le fœtus, l'évaluation de son état de santé passe par une analyse du rythme cardiaque. Chez la mère, l'objectif est d'évaluer l'intensité des effets de l'hémorragie. Pour ce faire, une prise de sang permet de déterminer sa numération formule sanguines (NFS), et quantifier l'anémie, ainsi qu'une étude de la coagulation.
Prise en Charge
La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
L'hématome retro-placentaire amène à pratiquer une césarienne en urgence, pour sauver la mère et l'enfant, et se poursuit par une réanimation spécialisée intense.
Hémorragie Post-Partum (HPP)
Définition et Prévalence
Une hémorragie post-partum survient après que bébé soit sorti, lorsque les vaisseaux intra-utérins, intra-vaginal et/ou intra-vulvaire continuent de saigner. Elle est diagnostiquée lorsque la perte de sang dépasse les 500 mL en accouchant par voie basse, ou 1 L avec une césarienne. La quantité est déterminée par le remplissage d’un sachet de récupération gradué, et qui est placé sous les fesses de la maman. Une hémorragie précoce survient dans les 24 premières heures après l’accouchement, et est souvent liée à un défaut de rétraction utérine, nommé atonie.
Selon la Haute Autorité de Santé en France, environ 5 % des accouchements sont concernés par une hémorragie de la délivrance, soit 10 sur 10 000. Malgré tout, elles représentent encore 20 % des causes de mortalité maternelle.
Lire aussi: Prise en Charge de l'Hémorragie
Causes et Facteurs de Risque
L’hémorragie de la délivrance est souvent liée à des causes précises, qui affectent le processus naturel post-accouchement.
- Atonie utérine : Lors de l’accouchement, l’expulsion de l’enfant s’accompagne de celle du placenta, qui se détache de la paroi utérine. Ce processus libère les vaisseaux sanguins qui le relient à l’utérus. Si le placenta est totalement expulsé, l’utérus se contracte pour fermer ses vaisseaux, stoppant ainsi les saignements. Cependant, il arrive que des fragments placentaires restent attachés à l’utérus, et que ces résidus empêchent une contraction complète. Quand tout se déroule normalement, les saignements venant des vaisseaux du placenta après la délivrance sont stoppés par la contraction de l’utérus qui permet leur compression. Si l’utérus reste mou, les saignements persistent. Certaines situations peuvent favoriser cette complication. En particulier, celles où l’utérus a été trop distendu. De même, sont plus à risque les futures mamans qui ont accouché plusieurs fois ou ont déjà subi une hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes.
- Travail prolongé : La durée moyenne de travail est d’environ 12 à 18 heures pour un premier accouchement.
- Instrumentalisation de l’accouchement : C’est lorsque le personnel médical utilise les forceps, la ventouse, ou l’épisiotomie pour faciliter l’expulsion du bébé, en cas de difficulté.
- Facteurs liés au stress: Le stress est un facteur qui augmente le risque d’hémorragie en général quelle que soit l’intervention médicale pratiquée. Dans le cas de l’accouchement, cette hormone s’oppose à l’ocytocine, hormone indispensable aux contractions de l’utérus pour expulser le bébé. L’ocytocine permet des contractions optimales sans vouloir pour autant dire plus douloureuses (bien au contraire). À la délivrance, il y aura une poussée de l’ocytocine. Cette poussée d’hormone permettra l’expulsion du placenta en entier. Ensuite, les contractions de l’utérus continueront pour que celui-ci se referme rapidement, diminuant ainsi le risque d’hémorragie. Vous comprenez aisément que, si la mère est stressée, le rôle de l’ocytocine sera contrecarré par celui de l’adrénaline.
- Actes médicaux pour déclencher et accélérer l’accouchement: Déclencher un accouchement multiplie considérablement le risque d’avoir un accouchement médicalisé et donc d’utiliser de l’ocytocine de synthèse. Or l’utilisation d’ocytocine de synthèse à forte dose augmente jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance. À force de forcer l’utérus à se contracter plus fort, celui-ci devient trop fatigué (atone) pour ces dernières contractions primordiales afin de comprimer les artères sanguines.
Prise en Charge
La prise en charge est pluridisciplinaire (gynécologues-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes, biologistes et radiologues interventionnels), fondée sur des protocoles thérapeutiques et le facteur temps est primordial pour le pronostic.
Plusieurs solutions existent afin de traiter une hémorragie de la délivrance.
- Délivrance artificielle ou révision utérine : En premier lieu, si le placenta n’est pas expulsé, le ou la gynécologue va réaliser une manœuvre obstétricale appelée « délivrance artificielle ». Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le ou la médecin va les enlever directement en effectuent une « révision utérine ».
- Massage utérin : Pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité, un massage doux et continu peut être efficace.
- Tamponnement intra-utérin : Insertion d’un ballonnet dans l’utérus qui fonctionne comme un ballon de baudruche.
- Administration d'ocytocine : Afin de prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage. Enfin, sachez également qu’en cas d’hémorragie à l’accouchement, le médecin injectera après la délivrance du placenta, de l’ocytocine pour contracter l’utérus afin de fermer les vaisseaux sanguins.
- Mesures d'urgence vitale : La dernière étape, s’il n’y a toujours pas d’arrêt de saignement, devient une question d’urgence vitale.
Suivi Post-Hémorragie
Après avoir vécu une hémorragie de la délivrance, nous avons encore plus besoin de repos, d’une bonne alimentation, et parfois des compléments en fer. De plus, s’il existe une anémie trop importante et/ou mal tolérée par la maman, la transfusion de globules rouges peut avoir lieu. Faites vous accompagner dans le choix de cette hygiène de vie. Profitez des jours à la maternité, pour vous faire assister.
Sur le plan psychologique, cette expérience peut vous laisser des craintes, ou même des incompréhensions. En discutant avec l’équipe médicale, une psychologue, ou même avec des groupes de parole entre mamans, ou des associations spécialisées, il vous sera plus facile de surmonter cette épreuve et verbaliser vos émotions. Un soutien familial bienveillant est également un pilier essentiel pour se reconstruire. Ne vous enfermez pas dans un état qui vous rend malheureuse, le post-partum est suffisamment compliqué.
Lire aussi: Causes Hémorragie Premier Trimestre
Si vous avez l’espoir d’avoir une future grossesse, ou si dans les années à venir, l’envie se présente, il ne faut pas s’inquiéter. Il suffira de le signaler lors de votre suivi, et il sera renforcé. Des mesures préventives seront mises en place, et adaptées. Il existe beaucoup de mamans qui vivent des accouchements ultérieurs, sans complications majeures.
Le Peau à Peau et son Impact
Outre les nombreux effets positifs du premier peau à peau, celui-ci a pour effet de diminuer le risque d’hémorragie du postpartum. À la délivrance, le bébé sera posé directement sur le ventre de la maman, pendant 50 minutes au moins SANS interruption. Ce peau à peau va augmenter considérablement la concentration d’ocytocine sécrétée par la mère. Cette ocytocine qui, comme décrit ci-dessus, permettra les contractions de l’utérus pour comprimer ses artères sanguines, diminuant ainsi le risque d’hémorragie du postpartum. Dans cette optique, le peau à peau pourra (et devrait) être à refaire dans les prochains heures/jours qui suivront l’accouchement.
Témoignage
L'accouchement d'un premier enfant peut être marqué par une épreuve inattendue. Un témoignage personnel révèle l'expérience d'une femme enceinte de 10 mois (J+7) qui a subi un déclenchement. L'accouchement s'est achevé par une épisiotomie et quelques points de suture. Tout semblait aller pour le mieux, jusqu’à ce que les complications commencent avec une hémorragie massive. Le personnel médical a réagi immédiatement et a utilisé un ballon de tamponnement pour comprimer les vaisseaux, et stopper le saignement. Face à cette urgence, ils ont décidé de transférer la patiente dans un hôpital de niveau supérieur. Là-bas, une technique avancée a permis de suturer chaque tissu de l'utérus afin d'éviter une hystérectomie. L'hémorragie s'est arrêtée, et l'utérus a été sauvé.
Sur le plan psychologique, le suivi a été axé sur la capacité à s'occuper de l'enfant, plutôt que sur le besoin de soutien de la mère. Cette expérience a souligné l'importance de la foi, du repos, du soutien familial et de l'accompagnement psychologique après un tel événement. Contrairement à ce que l'on pourrait croire, cet accouchement traumatique n'a pas dissuadé d'avoir d'autres enfants. Grâce à Dieu, les accouchements suivants se sont déroulés sans complications, et sans hémorragies.
Ce témoignage souligne l'importance du repos, de l'entourage bienveillant et de l'accompagnement professionnel pour se reconstruire physiquement et émotionnellement après une hémorragie de la délivrance.
Fausses Croyances et Réalités
Il est important de démystifier certaines idées reçues concernant les hémorragies post-partum. Contrairement à une croyance répandue, l'hémorragie du postpartum n'est pas la cause la plus importante de décès des femmes enceintes ou à l'accouchement. Les causes de décès à la suite des soins non optimaux prodigués par l’hôpital et des complications obstétricales sont plus fréquentes.
tags: #hémorragie #avant #accouchement #causes