Introduction
Le col de l'utérus est une structure anatomique cruciale de l'appareil reproducteur féminin. Sa morphologie et son aspect évoluent en fonction de l'âge, de la parité (nombre d'accouchements) et du statut hormonal de la femme. Cet article se propose d'examiner en détail l'ostium utérin, en particulier chez la femme nullipare (n'ayant jamais accouché) et son aspect pendant la grossesse.
Anatomie du col utérin
Le col utérin est la portion fibromusculaire basse de l'utérus, de forme cylindrique ou conique, mesurant de 3 à 4 cm de long et 2,5 cm de diamètre. Il est maintenu en place par les ligaments larges et utéro-sacrés qui s'étendent entre les parties latérales et postérieure du col et les parois de l'os pelvien.
Portio vaginalis et orifices cervicaux
La moitié inférieure du col, appelée "portio vaginalis", s'avance dans le vagin par sa paroi antérieure, tandis que la moitié supérieure reste au-dessus du vagin. La "portio vaginalis" s'ouvre sur le vagin par l'orifice cervical externe. La portion du col s'étendant à l'extérieur de l'orifice externe est appelée "exocol", partie aisément visible lors d'un examen visuel avec le spéculum. La portion du col située à l'intérieur de l'orifice externe est appelée "endocol". Pour la visualiser, il est nécessaire d'étirer ou de dilater l'orifice externe. Le canal endocervical traverse l'endocol et met en relation la cavité utérine et le vagin. En effet, il s'étend de l'orifice interne par lequel il s'ouvre dans la cavité utérine à l'orifice externe par lequel il s'ouvre dans le vagin.
Stroma et vascularisation
Le stroma du col est constitué d'un tissu fibromusculaire dense à travers lequel circulent les réseaux vasculaires, lymphatiques et nerveux du col qui forment un plexus complexe. Le réseau artériel du col est constitué par les branches cervicales et vaginales des artères utérines dérivées des artères iliaques internes. Les veines du col cheminent parallèlement aux artères pour se jeter dans le plexus veineux hypogastrique. Les vaisseaux lymphatiques du col se jettent dans les ganglions iliaques externe et interne, les ganglions obturateur et paramétrial. Un réseau nerveux issu du plexus hypogastrique assure l'innervation du col. L'endocol possède des terminaisons nerveuses sensitives étendues. En revanche, celles-ci sont peu nombreuses au niveau de l'exocol, si bien qu'à ce niveau, le prélèvement de biopsies ou les traitements par électrocoagulation et cryothérapie sont bien tolérés par la plupart des femmes sans anesthésie locale préalable.
Épithélium du col utérin
Le col est tapissé à la fois par un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisant et un épithélium cylindrique. Ces deux types d'épithélium se rencontrent à la "jonction pavimento-cylindrique".
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Épithélium pavimenteux stratifié non kératinisant
Normalement, une grande partie de l'exocol est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, non kératinisant, riche en glycogène. Opaque, et de couleur rose pâle, cet épithélium est constitué de plusieurs couches de cellules (15-20 couches). Il peut être d'origine, c'est à dire formé au cours de la vie embryonnaire, on l'appelle alors épithélium pavimenteux originel ou natif. Il peut également s'agir d'un épithélium nouvellement formé, comme c'est le cas pour l'épithélium pavimenteux métaplasique.
Chez les femmes non ménopausées, l'épithélium pavimenteux originel est de couleur rose, tandis que l'épithélium pavimenteux métaplasique nouvellement formé apparaît blanc rosâtre à l'examen visuel. L'architecture histologique de l'épithélium pavimenteux du col révèle une couche inférieure constituée d'une assise unique de cellules basales rondes qui présentent un noyau important de couleur sombre à la coloration et un cytoplasme restreint. Cette couche inférieure est fixée à la membrane basale qui sépare l'épithélium du stroma sous-jacent.
La maturation de l'épithélium pavimenteux du col dépend des hormones féminines : les œstrogènes. Un déficit en œstrogènes bloque la maturation complète et la glycogénation. C'est pourquoi, après la ménopause, les cellules ne subissent pas de maturation au-delà de la couche parabasale et ne s'amoncellent pas en couches multiples de cellules plates. Par conséquent, l'épithélium s'amincit et s'atrophie. À l'examen visuel, il apparaît pâle. Cet épithélium étant fragilisé, on y distingue aussi des hémorragies sous forme de pétéchies sous épithéliales.
Épithélium cylindrique
L'épithélium cylindrique (également appelé épithélium glandulaire) tapisse le canal endocervical. Il est constitué d'une seule couche de cellules hautes aux noyaux de couleur sombre à la coloration et proches de la membrane basale. Étant constitué d'une unique couche cellulaire, il est moins épais que l'épithélium pavimenteux du col. À l'examen visuel, il apparaît de couleur rouge à cause de sa finesse qui permet de voir plus facilement la coloration de la vascularisation sous-jacente dans le stroma.
Dans sa limite distale ou supérieure, il fusionne avec l'épithélium endométrial dans la partie basse du corps de l'utérus. Dans sa limite proximale ou inférieure, il rencontre l'épithélium pavimenteux de l'exocol ; c'est ce que l'on appellera la jonction pavimento-cylindrique. L'épithélium cylindrique ne constitue pas une surface plane dans le canal cervical, car il projette de multiples crêtes longitudinales faisant saillie dans la lumière du canal, donnant ainsi naissance aux projections papillaires. Il s'invagine également dans le stroma cervical, provoquant la formation de cryptes endocervicales (également appelées glandes endocervicales). Ces cryptes s'invaginent parfois jusqu'à une profondeur de 5 à 8 mm. C'est cette architecture complexe, faite de projections papillaires et de cryptes, qui donne à l'épithélium cylindrique un aspect granuleux à l'examen visuel.
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Il n'y a pas de mitoses ni de glycogénation dans l'épithélium cylindrique. En l'absence de glycogène intracytoplasmique, l'épithélium cylindrique ne change donc pas de couleur après application du soluté iodé de Lugol, ou bien apparaît légèrement décoloré sous un mince film de soluté iodé.
Jonction pavimento-cylindrique
La jonction pavimento-cylindrique se présente sous la forme d'une ligne étroite marquée par une dénivellation à cause de la différence d'épaisseur entre les épithéliums pavimenteux et cylindrique. La localisation de la jonction pavimento-cylindrique par rapport à l'orifice externe varie au cours de la vie en fonction de facteurs tels que l'âge, le statut hormonal, le traumatisme entraîné par l'accouchement, l'utilisation d'une contraception orale et certaines conditions physiologiques telles que la grossesse.
On appelle "jonction pavimento-cylindrique originelle" la jonction pavimento-cylindrique qui est visible durant l'enfance, la prépuberté, après la puberté et au début de la période reproductive. Elle représente la jonction entre l'épithélium cylindrique et l'épithélium pavimenteux "originel" formé au cours de l'embryogénèse et durant la vie intra-utérine.
Pendant l'enfance et la prépuberté, la jonction pavimento-cylindrique originelle se situe au niveau - ou très proche - de l'orifice externe. Après la puberté et durant toute la période de reproduction, les organes génitaux féminins se développent sous l'influence des œstrogènes. Ainsi, le col gonfle et s'élargit, tandis que le canal endocervical s'allonge. Il en résulte une éversion sur l'exocol de l'épithélium cylindrique tapissant la partie inférieure du canal endocervical. À l'examen visuel, un exocol d'apparence très rouge traduit ce processus d'éversion également appelé ectropion ou ectopie. La jonction pavimento-cylindrique originelle est alors située sur l'exocol loin de l'orifice externe.
L'ectropion est beaucoup plus prononcé au cours de la grossesse. L'action tampon du mucus tapissant les cellules cylindriques est contrariée quand l'éversion de l'épithélium cylindrique lors de l'ectropion l'expose à l'environnement acide du vagin. Ceci entraîne la destruction et l'éventuel remplacement de l'épithélium cylindrique par un épithélium pavimenteux métaplasique nouvellement formé. On appelle métaplasie, le changement ou le remplacement d'un type d'épithélium par un autre. Le processus métaplasique débute le plus souvent à la jonction pavimento-cylindrique originelle et progresse de façon centripète vers l'orifice externe durant toute la période reproductive jusqu'à la périménopause. Ainsi, une nouvelle jonction pavimento-cylindrique se forme entre le nouvel épithélium pavimenteux métaplasique et l'épithélium cylindrique resté eversé sur l'exocol.
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L'ostium utérin chez la femme nullipare
Chez la femme nullipare, l'orifice cervical externe se présente sous l'aspect d'une petite ouverture circulaire au centre du col. Cette apparence est due à l'absence de distension et de modification du col liées à un accouchement.
Aspect de l'ostium utérin pendant la grossesse
Pendant la grossesse, l'ostium utérin subit des modifications importantes sous l'influence des hormones. L'ectropion est plus prononcé, avec une éversion accrue de l'épithélium cylindrique sur l'exocol, donnant au col un aspect rouge et inflammé. La jonction pavimento-cylindrique se déplace vers l'extérieur. Le col s'élargit et s'adoucit progressivement en préparation de l'accouchement.
Pathologies associées à l'ostium utérin
Sténose et obstruction de l'orifice externe
La sténose et l'obstruction de l'orifice externe du col utérin peuvent survenir, surtout chez les femmes âgées (après la ménopause) ou après certains actes chirurgicaux, en particulier la conisation du col utérin. La conséquence d'une sténose importante et de l'obstruction de l'orifice externe du col utérin est d'empêcher l'écoulement du sang provenant de la cavité utérine (le sang des règles ou le sang provenant de certaines lésions de la cavité utérine : fibrome, polype, hyperplasie endométriale, néoplasie…). Dans ces situations, le sang retenu dans la cavité utérine forme ce qu'on appelle "une hématométrie", c'est-à-dire un hématome dans la cavité utérine. Chez les femmes très âgées, ce sont des sécrétions muqueuses (du mucus) endométriales et endocervicales qui sont retenues dans la cavité utérine pour former une hydrométrie, ou plutôt une mucométrie.
Anomalies morphologiques de la cavité utérine
L'hypoplasie utérine peut être mise en évidence dans certains cas. Dans les utérus, parmi les anomalies morphologiques de la cavité utérine, on peut citer l'utérus en forme de T, hypoplasique et présentant une sténose médio-cavitaire. C'est cette sténose médio-cavitaire (et les pseudo-synéchies marginales) que l'opérateur essaye de lever lors de la métroplastie hystéroscopique d'agrandissement.
Exploration de l'ostium utérin
L'ostium utérin est visible lors d'un examen gynécologique de routine par votre médecin ; il est aussi visible à l'aide d'un spéculum vaginal et examinable par la colposcopie. La colposcopie est une exploration complémentaire après une colposcopie. Les progrès technologiques actuels permettent de réaliser des hystéroscopies diagnostiques en consultation, sans anesthésie en utilisant des hystéroscopes fins (de l'ordre de 3 mm), souples (flexibles) ou rigides, avec la distension douce de la cavité utérine en utilisant du sérum physiologique sous pression égale à la pression atmosphérique et enfin en introduisant l'hystéroscope dans la cavité utérine sans utiliser le spéculum (no touch technique).
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