L'otite moyenne aiguë (OMA) est une pathologie fréquente en pédiatrie, caractérisée par une inflammation aiguë de l'oreille moyenne d'origine infectieuse. Elle représente l'infection bactérienne la plus courante chez l'enfant et demeure une cause majeure de prescription d'antibiotiques.
Définition et Physiopathologie
L'otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation aiguë d'origine infectieuse de la muqueuse de l'oreille moyenne. L'OMA survient fréquemment dans le contexte d'une infection virale des voies respiratoires supérieures.
L’otite séro-muqueuse (OSM), quant à elle, est définie par la présence de liquide dans l’oreille moyenne sans signe associé d’infection. L’OSM est une otite moyenne chronique à tympan fermé avec inflammation entraînant une métaplasie de l’épithélium de l’oreille moyenne et une collection liquidienne dans ses cavités, sans signe d’infection aiguë. L’OSM se définit par la persistance d’un épanchement rétro-tympanique au-delà de 3 mois.
Épidémiologie et Facteurs de Risque
L'OMA est l'une des infections communautaires les plus fréquentes et un motif important de consultation pédiatrique (8 à 13 % des consultations). Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois, la fréquence des OMA est probablement sous-évaluée en raison de la discrétion des signes cliniques et de la difficulté de l'examen otoscopique.
Chez l'enfant de plus de 3 mois, la vaccination antipneumococcique a modifié l'épidémiologie bactérienne des OMA.
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Agents Pathogènes
Avant l'introduction de la vaccination antipneumococcique, Streptococcus pneumoniae était l'agent pathogène le plus fréquemment isolé dans les OMA. Actuellement, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les pathogènes les plus fréquemment retrouvés, suivis de Moraxella catarrhalis. D’autres agents peuvent être mis en cause : S. pyogenes, S. aureus, P.
Diagnostic de l'OMA
Signes Cliniques
Le diagnostic d'OMA est suspecté chez l'enfant qui présente des signes aigus d'otalgie (douleur à l'oreille) avec ou sans fièvre. Cependant, l'otalgie et la fièvre ne sont pas toujours présentes, soulignant l'importance d'un examen otoscopique systématique chez le nourrisson consultant pour un syndrome fébrile ou dyspeptique. L’OMA est une affection qui se caractérise par un grand polymorphisme clinique.
Otoscopie
Le diagnostic est confirmé par l'otoscopie, qui permet de visualiser le tympan. Les signes otoscopiques caractéristiques d'une OMA sont :
- Un tympan bombé, rouge.
- La présence d'un épanchement purulent rétrotympanique.
- Une otorrhée purulente (écoulement de pus) dans le conduit auditif externe, due à une perforation tympanique. Le tympan est très évocateur avec un aspect en "en pis de vache".
En cas de doute diagnostique à l’otoscopie, la tympanométrie peut parfois être une aide.
Formes Particulières
- Otite phlycténulaire : Cette forme est caractérisée par la présence de phlyctènes hémorragiques sur le tympan. Elle est souvent très douloureuse, mais généralement bénigne.
- OMA perforée : Elle se traduit par l’apparition d’une otorrhée mucopurulente témoignant de la rupture du tympan, entrainant le plus souvent un soulagement rapide de l’otodynie.
Diagnostic différentiel
Il est important de distinguer l'OMA d'autres affections de l'oreille, telles que l'otite séro-muqueuse (OSM). L'OSM est définie par la présence de liquide dans l'oreille moyenne sans signes d'infection aiguë. L'otoscopie dans l'OSM montre un tympan opaque, gris ou bleuté, non ou très peu inflammatoire, éventuellement avec des bulles ou un niveau liquide, voire une légère rétraction centrale. L’atteinte est typiquement bilatérale.
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Prise en Charge de l'OMA
La prise en charge de l'OMA repose sur l'antibiothérapie et le traitement symptomatique.
Antibiothérapie
L'antibiothérapie de principe de toutes les OMA, surtout chez l'enfant de moins de 2 ans, est admise dans la plupart des pays industrialisés. Le choix de l'antibiothérapie probabiliste repose sur l'évolution des résistances bactériennes et l'émergence de souches résistantes.
Les recommandations actuelles (SPILF-SFP-SPIP, 2011) préconisent :
- En première intention : Amoxicilline à la dose de 80-90 mg/kg/jour pendant 8-10 jours chez l'enfant de moins de 2 ans ou 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans.
- En cas d'échec : Amoxicilline-Acide clavulanique (mêmes doses).
- En cas d'allergie : Cotrimoxazole ou érythromycine-sulfafurazole.
Selon l'âge de l'enfant et la sévérité des symptômes, différentes stratégies sont recommandées :
- Enfant de 3 mois à 2 ans : Une antibiothérapie immédiate est recommandée en cas d'OMA purulente.
- Enfant de plus de 2 ans avec des symptômes modérés : L'antibiothérapie n'est pas immédiate. Elle est instaurée après 48-72 heures en cas d'aggravation des symptômes.
- Enfant de plus de 2 ans avec des symptômes importants (fièvre > 39°C, fièvre mal tolérée, otalgie importante) : Une antibiothérapie immédiate est recommandée.
Traitement Symptomatique
Le traitement symptomatique vise à soulager la douleur et la fièvre. Il repose sur l'utilisation d'antalgiques (paracétamol, ibuprofène) et d'antipyrétiques.
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Otites Moyennes Aiguës Récidivantes et Otites Chroniques
Une notion est définie au-delà de 4 épisodes par hiver. Elle se définit comme la prolongation d’un même épisode otitique au-delà de 3 semaines malgré un ou plusieurs traitements antibiotiques a priori adaptés. Il n’y a donc jamais de retour du tympan à la normale aux différentes consultations. Ce type d’otites montre les limites de l’antibiothérapie probabiliste.
Prise en charge de l’otite séro-muqueuse (OSM)
Les mucolytiques pourraient améliorer l’OSM chez un tiers des enfants, mais sans efficacité prouvée au long cours, raison pour laquelle leur utilisation n’est pas recommandée de façon systématique. Leur usage en traitement initial peut être proposé dans les formes d’emblée invalidantes (par exemple hypoacousie avec retentissement scolaire, retard de langage, etc.).
Les méthodes d’auto-insufflation ou d’insufflation tubaire au ballon (type Otovent®) peuvent aider à la prise en charge de l’OSM chez l’enfant compliant âgé de plus de 4 ans.
Tous les autres traitements médicamenteux (antibiothérapie générale ou locale, anti-histaminiques, décongestionnants) n’ont montré aucune efficacité à moyen ou long terme. La corticothérapie orale ou par voie nasale peut avoir une efficacité transitoire mais n’a montré aucun bénéfice à moyen ou long terme. Le traitement médical permet donc de soulager les symptômes éventuellement présentés par le patient en attendant une amélioration spontanée.
En cas d’absence d’amélioration après 3 mois, un avis ORL doit être demandé pour évaluer l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale.
Adénoïdectomie
L’adénoïdectomie a une efficacité qui est liée tant au volume des végétations adénoïdes, qu’à la suppression du réservoir bactérien qu’elles constituent. En cas d’obstruction nasale chronique, de respiration bouche ouverte ou de ronflement associés à l’OSM, un examen du cavum par nasofibroscopie doit être demandé pour rechercher une hypertrophie des végétations adénoïdes (VG).
Examens complémentaires
Les prélèvements microbiologiques ont des indications particulières. La recherche d’une allergie respiratoire est justifiée si l’OSM est associée à un asthme ou une rhinite chronique. La présence d’une allergie respiratoire ou d’un RGO doit être recherchée uniquement en cas de point d’appel.
En cas de survenue de l’OSM sur un terrain favorisant (trisomie 21, craniosténose ou fente palatine opérée ou non, etc.), un suivi ORL régulier doit être mis en place.
Aucune imagerie n’est utile pour le diagnostic d’OSM ni pour sa prise en charge.
Suivi
L’enfant doit être suivi jusqu’à résolution complète et durable de l’OSM afin de ne pas méconnaitre les complications de l’OSM, qui sont principalement un retard de langage lié à un déficit auditif et l’apparition d’une poche de rétraction tympanique. L’otoscopie est un examen essentiel pour rechercher une poche de rétraction nécessitant un avis ORL. Un terrain favorisant, une hypoacousie, une obstruction nasale chronique, ou la présence d’une OSM unilatérale, doivent aussi motiver un avis ORL.
Une poche de rétraction à l’otoscopie est à risque d’évoluer vers un cholestéatome.
Complications
Depuis l’utilisation des antibiotiques, le taux des complications des OMA s’est réduit. L’introduction de la vaccination anti-haemophilus a également permis de réduire considérablement les méningites otogènes du nourrisson.
Paralysie Faciale
Elle peut survenir aussi bien lors d’une OMA simple que lors d’une mastoïdite subaiguë ou aiguë. Cliniquement, la paralysie s’installe brutalement, de façon complète. Son pronostic est excellent et est directement corrélé à l’évolution de l’otite.
Méningite
Méningite à S.
Prévention
La vaccination contre Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae a permis de réduire significativement l'incidence des OMA et de leurs complications.
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