La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux personnes ayant des difficultés à concevoir naturellement un enfant. Cette méthode consiste à féconder un ovule par un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. La FIV est l'une des techniques de PMA les plus couramment utilisées, représentant une part significative des procédures de PMA réalisées chaque année.
Qu'est-ce que la Procréation Médicalement Assistée (PMA) ?
La procréation médicalement assistée (PMA), également connue sous le nom d'assistance médicale à la procréation (AMP), englobe un ensemble de techniques visant à aider les couples hétérosexuels et lesbiens, ainsi que les femmes seules, à concevoir un enfant. La PMA est envisagée lorsque la conception naturelle est difficile ou impossible. En France, trois techniques de PMA sont autorisées : la fécondation in vitro (FIV), l'insémination artificielle et l'accueil d'embryon.
On estime que le taux de réussite de la PMA se situe entre 10 et 22 %.
Techniques de Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Il existe deux techniques principales de FIV :
FIV Classique
La FIV classique implique les étapes suivantes :
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Stimulation hormonale : La femme reçoit une stimulation hormonale pour induire le développement de plusieurs ovocytes. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés.
Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
Fécondation : Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Transfert d'embryons : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
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FIV avec Micro-Injection (ICSI)
La FIV avec micro-injection, également appelée FIV ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), est particulièrement utile en cas de problèmes de fertilité masculine. Le principe est le même que pour la FIV classique, avec une étape supplémentaire :
- Sélection et injection de spermatozoïdes : Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux. Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est directement injecté à l’intérieur de l’ovocyte.
Maturation in vitro (MIV)
Contrairement à une fécondation in vitro classique où les ovocytes sont recueillis à un stade mature, la technique de maturation in vitro utilise des ovocytes immatures. La fin de la maturation est effectuée in vitro par le biologiste. Cette technique de MIV ne requiert pas de stimulation hormonale et peut donc être proposée aux patientes à risque élevé d'hyperstimulation ovarienne. On peut également la proposer aux femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques.
Étapes Clés d'une FIV
Le déroulement d'une fécondation in vitro doit suivre plusieurs étapes :
Stimulation ovarienne : Les traitements de stimulation ovarienne permettent de stimuler l'ovulation afin d'obtenir une maturation suffisante de plusieurs follicules dans les ovaires puis de prélever plusieurs ovocytes mûrs afin de permettre leur fécondation. Des dosages sanguins hormonaux sont effectués chaque jour, dans un même laboratoire de référence, afin d'évaluer la qualité de la sécrétion hormonale des follicules.
Déclenchement de la stimulation : Il s'effectue lorsque le nombre et la taille des follicules sont satisfaisants et les dosages hormonaux suffisants. Une injection d'hormone HCG est alors effectuée 34 à 36 heures avant la ponction d'ovocytes.
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Ponction des follicules : Elle s'effectue au cours d'une hospitalisation de quelques heures sous anesthésie locale ou générale. Les follicules sont ensuite conservés dans un milieu de culture. 5 à 10 ovocytes sont recueillis et conservés dans un incubateur à 37 degrés.
Fécondation in vitro : Le sperme est traité afin de recueillir les spermatozoïdes les plus fécondants. Deux à six jours après l'incubation, l'œuf fécondé devient un embryon qui peut être transféré dans l'utérus. On obtient plusieurs embryons. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme et des stratégies de prise en charge propres aux centres de PMA. Il a diminué au cours des dernières années pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées.
Qui a Droit à la FIV ?
La fécondation in vitro ou FIV est une technique très encadrée en France. Depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, les femmes seules et les couples de femmes peuvent recourir à une procréation médicalement assistée (PMA), en plus des couples hétérosexuels. Cette élargissement a entraîné une forte hausse des demandes d'insémination et de fécondation in vitro (FIV).
La PMA s’adresse aux :
- couples hétérosexuels infertiles ;
- couples lesbiens ;
- femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme. Le transfert d'embryons peut avoir lieu jusqu'au 45e anniversaire de la femme.
Le Rôle de l'ICSI en Cas d'Infertilité Masculine
Un échec de fécondation pourra nécessiter le recours à une autre technique qui s'appelle l'ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. En effet, pour que la fécondation soit possible, il est nécessaire que les spermatozoïdes "soient en nombre suffisant, qu’ils soient mobiles et qu’ils aient une morphologie normale", rappelle le CHU de Toulouse. Cette technique "a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons", explique l'Inserm. En effet, avec l'ICSI, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte, ce qui augmente les chances d’obtenir des embryons (ovocytes fécondés).
L'ICSI pour "Intra Cytoplasmic Sperm Injection" ou en français "injection intracytoplasmique de spermatozoïdes" est apparue en 1992 pour traiter des cas de stérilité masculine. En 2019, elle a représenté 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro selon l'Agence de Biomédecine. Elle consiste à rechercher des spermatozoïdes de grande qualité grâce à une présélection effectuée avec un microscope de haute résolution permettant d'observer des anomalies fines de morphologie, avec un grossissement de 6.600 fois alors qu'il est classiquement de 300 fois.
Risques et Considérations
- Grossesses multiples : Le risque de grossesse multiple est plus élevé en cas de FIV car plusieurs embryons sont implantés dans l'utérus. Les grossesses gémellaires sont plus fréquentes que dans la population normale. On peut également observer la naissance de triplés.
- Effets indésirables et complications : Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques, bien que rares. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée.
- Impact psychologique : "La fécondation in vitro peut nécessiter un accompagnement psychologique en raison des taux d'échecs et du découragement de certains couples.
Coût et Remboursement
Les FIV sont prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale jusqu'au nombre de 4. Le coût moyen d'une FIV pour la CPAM est d'environ 4000 euros, ce montant comprenant à la fois les analyses, l'hospitalisation et la surveillance.
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