L'obésité, particulièrement l'obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m²), est un enjeu de santé publique croissant, notamment chez les femmes en âge de procréer. Cette condition est associée à une augmentation des risques de complications durant la grossesse et l'accouchement, nécessitant une prise en charge spécialisée. Une part importante de ces complications concerne le mode d'accouchement, avec une augmentation notable du recours à la césarienne. Cet article vise à explorer les risques associés à l'obésité morbide et à la césarienne, en analysant les facteurs de risque spécifiques et les pratiques obstétricales actuelles.
Prévalence et Enjeux de l'Obésité Morbide en Obstétrique
L'obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m²) et morbide (IMC ≥ 40 kg/m²) représentent un problème croissant, avec en France, près de 17 % d’obèses dans la population dont 2 % atteints d'obésité morbide. Cette condition, de plus en plus fréquente aussi chez les femmes en âge de procréer, augmente les risques de complications pendant la grossesse et l'accouchement et nécessite une prise en charge spécialisée. L'accouchement par voie basse est majoritairement tenté en première intention chez ces patientes. Néanmoins, le risque et le taux de césariennes augmente en corrélation avec l'IMC et la gestion chirurgicale de ces patientes reste complexe.
Facteurs de Risque de Césarienne chez les Nullipares Obèses (IMC ≥ 40 kg/m²)
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation du risque de césarienne chez les femmes nullipares atteintes d'obésité morbide. Une revue de la littérature publiée sur PubMed entre 2009 et 2019, portant sur les césariennes lors d’une tentative de voie basse chez les nullipares avec IMC≥40kg/m2, a permis d'identifier des éléments clés.
IMC Élevé et Âge Maternel Avancé
Les études montrent que le risque de césarienne augmente avec l’augmentation de l’IMC. L’augmentation de l’âge, surtout au-delà de 35 ans, est également associée à un plus grand risque de césarienne.
Déclenchement du Travail et Utilisation d'Ocytocine
Ces patientes présentent un surrisque important de césarienne après déclenchement. La perfusion d’ocytocine en cours de travail en cas de dystocie dynamique ou d’intensité est associée à une augmentation du taux de césarienne.
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Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal
Ces patientes ont plus de risque de césarienne pour anomalie du rythme cardiaque fœtal en cours de travail.
En résumé, un grade important d’obésité, un âge avancé, le déclenchement et la perfusion d’ocytocine en cours de travail sont associés à un plus fort taux de césarienne au cours du travail chez les nullipares avec IMC≥40kg/m2.
Pratiques Chirurgicales et Techniques Opératoires
L'accouchement par voie basse est majoritairement tenté en première intention chez ces patientes. Néanmoins, le risque et le taux de césariennes augmente en corrélation avec l'IMC et la gestion chirurgicale de ces patientes reste complexe.
Une enquête menée auprès de gynécologues-obstétriciens dans les régions Grand-Est, Bourgogne-Franche-Comté, et l’Océan Indien, via un questionnaire en ligne diffusé par les réseaux périnataux des régions concernées entre le 02/01/2024 et le 01/05/2024, a permis de collecter 75 réponses. 4% (5/75) des praticiens répondant étaient contraints de transférer les patientes tandis que 91% (68/75) travaillaient dans un centre autorisant la voie basse en première intention.
Types d'Incisions et Adaptation des Pratiques
En cas de césarienne, 69 % des praticiens pouvaient être amener à réaliser les divers types d'incisions alors que 31% (22/70) ne réalisaient que des incisions transversales basses par habitude. L’incision transversale haute était appréciée pour son intérêt théorique à réduire les complications de paroi chez ces patientes, pour autant elle reste peu utilisée.
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Minimisation des Risques Péri-Opératoires
Pour minimiser les risques péri-opératoires, les praticiens adaptaient leurs pratiques chirurgicales avec une utilisation favorisée, dans cette population, de dispositif de rétraction du pannicule adipeux (62%) et d’un écarteur de paroi abdominale (74%).
L'étude mettaient en lumière des techniques opératoires variées en l'absence de consensus sur la meilleure approche chirurgicale pour les patientes en obésité morbide. L'incision transversale basse reste très largement utilisée principalement par habitude. Alors que l'incision transversale haute est moins pratiquée, malgré ses avantages théoriques dans cette population.
Impact de la Césarienne sur le Risque d'Obésité Infantile
La naissance par césarienne a déjà été associée, par plusieurs études, au risque d’obésité pour l’enfant, plus tard dans la vie. Une étude de l'Université Purdue (Indiana) apporte une nouvelle preuve de cette association chez un groupe de population Maya.
Étude chez une Population Maya
Ces anthropologues constatent en effet, chez ce groupe que la taille de la mère et le mode d’accouchement prédisent les modèles de croissance de l'enfant à 5 ans. Cette recherche présentée dans l'American Journal of Human Biology permet d'observer directement l'impact du mode de naissance sur la croissance et l’IMC à la petite enfance. Ainsi, au sein de ce groupe de population Maya, les mères à IMC élevé et qui ont eu une césarienne mettent ont « les enfants les plus gros du village », explique le Dr Veile, auteur principal de l'étude. Son équipe a suivi 57 mères Maya et leurs 108 enfants nés entre 2007 et 2014. L'équipe a également suivi la croissance des enfants chaque mois et jusqu'à l'âge de 5 ans.
Résultats et Contexte de l'Étude
À 5 ans, aucun des enfants n'était atteint d'obésité, selon les normes de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et seulement 5% étaient en surpoids. Les chercheurs rappellent le cadre « idéal » de l'étude : les enfants du village ne sont pas touchés par les nombreux autres facteurs d'obésité tels que des aliments trop riches en sucre, des régimes alimentaires riches en matières grasses ou des modes de vie sédentaires. Les enfants mayas sont physiquement actifs et leur régime alimentaire se compose principalement de maïs, de fruits et de légumes. Les enfants sont nourris au sein jusqu'à l'âge de 2,5 ans, ce qui élimine les préparations comme facteur possible de gain de poids.
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De plus, si de nombreuses autres populations vivent selon les mêmes critères, les mayas ont aujourd'hui accès à des installations modernes de soins de santé dont périnatale. Cette absence de facteurs « de confusion » a permis aux chercheurs d'observer, de manière objective et indépendante, l'impact du mode de naissance sur la croissance durant la petite enfance, et en particulier l'évolution du poids.
Le Microbiome Impliqué
Une explication de ce lien entre naissance par césarienne et obésité implique le microbiome ou les « bonnes bactéries » de l'intestin. Les enfants sont exposés aux bactéries « de stimulation immunitaire » de la mère dans un accouchement par voie vaginale. Ils ne le sont pas en cas de naissance par césarienne. Ces (bonnes) bactéries vont coloniser l'intestin du nourrisson, et jouer un rôle important dans le développement de la fonction immunitaire et le métabolisme du bébé. En revanche, une mauvaise colonisation du microbiome intestinal pourra conduire à l'obésité et à ses comorbidités.
Difficultés et Défis dans la Prise en Charge Obstétricale
Les grossesses des femmes obèses nécessitent un suivi particulier du fait des risques existants. Il est difficile pour les soignants de les prendre en charge, le déroulement du travail différant en comparaison des autres femmes et il existe un taux plus important de césariennes et de déclenchements.
Étude Observationnelle au CHU Estaing
Il s'agit d'une étude descriptive observationnelle réalisée sur 3 ans au CHU Estaing. Les patientes retenues possédaient un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m². L'objectif était d'observer la réalisation du pronostic obstétrical et plus particulièrement d'étudier la pratique du déclenchement.
Concordance entre Pronostic et Accouchement
L'étude montre que pour 33,3% des patientes, il n'existait pas de concordance entre le pronostic et l'accouchement. 24,4% des intentions de voie basse devenaient un déclenchement et les déclenchements aboutissaient à la réalisation d'une césarienne dans 28,8% des cas. L'étude a montré un risque multiplié par 2,31 d'accoucher par césarienne si la patiente est déclenchée.
Analyse des Méthodes de Déclenchement
L'analyse des méthodes de déclenchement a montré une utilisation plus fréquente du Syntocinon sur un score de Bishop défavorable. L'utilisation des autres méthodes restait conforme aux recommandations. Une analyse supplémentaire cite l'utérus cicatriciel comme indication de césarienne prophylactique.
Nécessité d'un Suivi Spécifique
Pouvoir anticiper l'accouchement reste difficile et ces femmes nécessitent un suivi spécifique. La pratique du déclenchement de ces femmes pourrait être approfondie afin de proposer une prise en charge adaptée et reproductible.
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