L’obésité est une épidémie mondiale qui touche également les femmes en âge de procréer. La grossesse chez une femme obèse est une situation obstétricale à risque élevé, associée à une incidence accrue de complications maternelles et fœtales. Cet article détaille les risques liés à l'obésité pendant la grossesse et les stratégies de prise en charge avant, pendant et après la grossesse.
Prévalence et Impact de l'Obésité Maternelle
L'épidémie d'obésité concerne de plus en plus les femmes en âge de procréer. Le déroulement de la grossesse, le développement fœtal, l’état de santé du nouveau-né et son devenir pondéral et métabolique dépendent de l’équilibre nutritionnel maternel avant et pendant la grossesse. L’index de masse corporelle (IMC) pré-gestationnel et la prise de poids au cours de la grossesse influencent, indépendamment de la glycémie, le devenir maternel et fœtal.
Selon la définition de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), on parle de surpoids lorsque l’IMC (Indice de masse corporelle) est égal ou supérieur à 25, et on parle d’obésité lorsque l’IMC est égal ou supérieur à 30. L'IMC idéal pour tomber enceinte se situe entre 18,5 et 25. Un IMC trop faible (inférieur à 18,5) augmente également le risque d’infertilité.
Risques et Complications Maternelles
Les grossesses chez les patientes obèses sont marquées par une incidence élevée de complications maternelles. L'obésité accroît la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) et celle des syndromes toxémiques. Chez la femme obèse, l’incidence de l’HTA est multipliée par 2,2 à 21 et celle des syndromes toxémiques par 1,2 à 9,7 selon les évaluations. Dans les surpoids modérés, le risque relatif d’HTA est de 3,6 et celui des syndromes toxémiques est de deux. Une incidence de deux à cinq fois plus élevée de prééclampsie (associant HTA et protéinurie) est rapportée au cours de la grossesse des femmes obèses.
- Diabète gestationnel: Le risque de diabète gestationnel est multiplié par deux à six chez la femme en surpoids, et jusqu’à vingt en cas d’obésité. Ce diabète peut survenir de façon bien plus précoce chez l’obèse.
- Hypertension artérielle et syndromes toxémiques: L’obésité accroît la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) et celle des syndromes toxémiques. L’HTA est parfois antérieure à la grossesse et peut être méconnue.
- Accidents thrombo-emboliques: Les accidents thrombo-emboliques veineux sont plus élevés au cours de la grossesse, principalement en raison de l’hémoconcentration.
- Apnée du sommeil: La relation entre l’obésité et l’apnée du sommeil est bien établie. L’excès pondéral réduit la compliance de la paroi thoracique et augmente la résistance des voies respiratoires.
- Complications anesthésiques et post-opératoires: Le taux de césarienne est plus élevé chez les femmes obèses, ce qui augmente le risque de complications anesthésiques et post-opératoires.
Risques et Complications Fœtales
Les grossesses chez les patientes obèses sont également associées à une incidence élevée de complications fœtales.
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- Macrosomie: L’obésité est un facteur de risque de macrosomie fœtale, indépendamment du diabète gestationnel. Le risque de dystocie de l’épaule qui lui est associé est lui aussi accru.
- Anomalies de fermeture du tube neural: La plupart des études soulignent l’augmentation de la fréquence des anomalies du tube neural et des lésions cardiaques. Même en l’absence de diabète gestationnel, le risque d’anencéphalie, de spina bifida et d’hydrocéphalie est de deux à trois fois plus élevé en cas d’obésité maternelle.
- Mortalité périnatale: Le risque de mort fœtale in utero est trois fois plus élevé en présence d’une obésité morbide.
Impact à Long Terme
À long terme, on observe une augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi qu’une plus grande fréquence de l’obésité et des troubles métaboliques chez l’enfant. Un IMC maternel élevé est un facteur de risque indépendant de l’adiposité de son enfant, devenu jeune adulte.
L’exposition à un environnement diabétique in utéro est associé à un risque accru d’intolérance au glucose et de déficit de l’insulinosécrétion à l’âge adulte. Ces anomalies pré-diabétiques sont indépendantes de la prédisposition génétique. L’obésité des jeunes adultes est prédite de façon indépendante par l’obésité maternelle mais aussi par l’obésité paternelle.
Prise en Charge Préconceptionnelle
Aujourd’hui encore, les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale sont rarement informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. Pourtant, les risques de la mère, représentés par le diabète, l’hypertension, la décompensation respiratoire, exigent cette information.
La prise en charge préconceptionnelle de la femme obèse est essentielle pour minimiser les risques pendant la grossesse.
- Évaluation et bilan: L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée.
- Perte de poids: L’accent est mis sur l’obtention d’une perte de poids par intervention diététique et exercice. La réduction pondérale améliore la qualité de l’ovulation spontanée ou induite et représente la thérapeutique inductrice la plus efficace.
- Supplémentation en acide folique: Une supplémentation en acide folique est recommandée.
Prise en Charge Pendant la Grossesse
Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité. En cours de grossesse, les apports nutritionnels devront être adaptés afin de limiter la prise de poids et de permettre une croissance fœtale satisfaisante.
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- Recommandations nutritionnelles: Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations.
- Activité physique: L'activité physique quotidienne reste la meilleure alliée, même pendant la grossesse. Certains sports, comme la marche, la natation ou le yoga sont particulièrement bénéfiques.
- Surveillance obstétricale: Le risque de complications obstétricales est pris en compte et étroitement surveillé.
Accouchement
L’accouchement est rendu plus complexe chez la femme obèse, ce qui se traduit par plus d’inductions thérapeutiques du travail, et une augmentation du taux de césariennes. La pratique de la césarienne varie largement selon les équipes mais concerne près d’une femme sur deux en cas d’obésité sévère (index de masse corporelle > 40 kg/m2). Les indications les plus fréquentes de césarienne chez la femme obèse sont la dilatation cervicale incomplète et la macrosomie fœtale.
La réalisation de l’anesthésie péridurale est plus délicate en raison des difficultés de repérage. L’anesthésie générale s’accompagne de plus de complications avec une intubation moins aisée et un risque plus grand d’inhalation.
Prise en Charge Post-Partum
La prévention de l’aggravation ultérieure de l’obésité passe par un suivi à long terme de la patiente.
Chirurgie Bariatrique et Grossesse
La chirurgie bariatrique est l’option thérapeutique la plus efficace dans la prise en charge de l’obésité sévère. La plupart des patients qui bénéficient de cette chirurgie sont des femmes en âge de procréer.
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