La césarienne, étymologiquement dérivée du terme "cesaere" signifiant "couper", est une intervention chirurgicale dont les premières traces remontent à l'Antiquité. Aujourd'hui, elle représente une part significative des naissances, environ un quart en France, et suscite une réflexion quant à sa perception et son acceptation sociétale. Il est crucial de rassurer et de déculpabiliser les femmes ayant recours à cette intervention, en leur offrant un accompagnement médical adapté à leur projet de naissance, dans la mesure où la situation médicale le permet.
Histoire et Évolution de la Césarienne Extra-Péritonéale
L'histoire de la césarienne extra-péritonéale débute au XIXe siècle. En 1823, Louis-Auguste Baudelocque décrit dans sa thèse un « nouveau procédé pour l’opération césarienne », avec un abord extra-péritonéal. Ce concept était motivé par le taux de mortalité maternelle élevé associé à la césarienne à cette époque. Malheureusement, sa thèse fut rejetée, car deux écoles s'opposaient : les « césariens » et les « symphisiens », ces derniers étant alors majoritaires.
Par la suite, différentes techniques d’extrapéritonisation de la cicatrice utérine ont été décrites, avec le souci d’éviter la contamination de la cavité péritonéale par du liquide amniotique infecté. Deux techniques étaient couramment utilisées : le décollement du dôme vésical (avec des risques de plaies vésicales) et l’ouverture en intra-péritonéal pour suturer les feuillets pariétal et viscéral du péritoine au-dessus de l’hystérotomie, extrapéritonisant ainsi la cicatrice.
L’avènement des antibiotiques et la complexité technique relative de l’abord extra-péritonéal ont limité les indications de ce type de césarienne. Cependant, des publications ont régulièrement souligné les avantages potentiels en termes de confort post-opératoire.
La Technique FAUCS : French Ambulatory Cesarean Section
La césarienne extrapéritonéale selon la technique « French Ambulatory Cesarean Section » (FAUCS) nécessite une formation spécifique auprès d’obstétriciens expérimentés. Le compagnonnage est essentiel. Cette technique comprend une incision cutanée horizontale basse, suivie d'une incision aponévrotique paramédiane verticale et d'un abord extrapéritonéal para-vésical. Le sondage urinaire n'est pas nécessaire.
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La technique de césarienne extra-péritonéale FAUCS offre de nombreux avantages du point de vue du confort et de l’autonomie post-opératoire des patientes. Néanmoins, elle se destine à un public de formation obstétrico-chirurgicale et requiert un apprentissage propre. La qualification chirurgicale de l’opérateur doit lui permettre de savoir repérer les structures anatomiques avec certitude. En effet, l’abord extra-péritonéal nécessite le repérage premier de l’artère ombilico-prévésicale, et du triangle dans lequel aura lieu l’hystérotomie sur le segment inférieur. De plus, il doit être capable de reconnaître et de réparer une lésion viscérale survenue au cours de sa phase d’apprentissage (plaie vésicale essentiellement). Le compagnonnage est fortement recommandé, au moins sur les premiers cas, afin de bien identifier l’anatomie et les principes de cette intervention. La réalisation systématique d’une incision aponévrotique paramédiane verticale au cours de césariennes intra-péritonéales permet également de se familiariser avec cet abord. Le repérage au doigt du cul de sac péritonéal intervésico-utérin et donc de l’abord para-vésical gauche pourrait également être réalisé à ce moment. Les 7 opérateurs qui ont pratiqué régulièrement cette technique étaient tous de formation chirurgicale, avaient effectués au moins une centaine de césariennes par les techniques classiques, et étaient parfaitement autonomes et à l’aise pour les extractions fœtales. La rapidité d’apprentissage de la technique était clairement corrélée au niveau d’expérience de chacun et à l’habilité manuelle, avec moins de cinq césariennes pour devenir autonome avec cette technique pour un gynécologue ayant plus de 15 ans de pratique gynécologique chirurgicale, et une vingtaine de césariennes encadrées pour 2 jeunes gynécologues finissant leur internat de gynécologie-obstétrique.
Avantages de la Césarienne Extra-Péritonéale
L'opération se veut beaucoup moins douloureuse pour la maman, qui "participe" encore plus à son accouchement. C'est une technique qui peut changer la vie des futures mamans qui doivent accoucher par césarienne. Son nom : la césarienne extra-péritonéale. Sans trop entrer dans des détails techniques, contrairement à une césarienne traditionnelle, cette pratique permet de ne pas ouvrir le péritoine, une membrane extrêmement sensible. Cette méthode réduit ainsi considérablement les douleurs ressenties après l'opération.
Marie, une patiente ayant bénéficié de cette technique, témoigne : "J'ai pu marcher sans difficulté. Même s'il reste certaines douleurs, je verrai dans le temps quand elles vont s'estomper, elles sont en tout cas beaucoup moins importantes que lors de ma première césarienne." La méthode ne permet pas d'éviter une cicatrice, située au même endroit que pour une césarienne classique, mais elle est beaucoup moins douloureuse. "On dispose d'un sifflet, dans lequel ou souffle et qui permet d'expulser le bébé sans que les soignants aient à appuyer sur notre ventre, raconte Marie. En plus, on voit notre bébé naître comme lors d'une naissance naturelle : les soignants baissent le champ au moment d'expulsion, et c'est un moment très émouvant".
Selon Bénédicte Simon, gynécologue obstétricienne, "Le but, c'est de réduire au maximum les douleurs, et pendant et après l'opération, pour permettre à la maman de se lever tout de suite, et de pouvoir s'occuper de son bébé immédiatement. Ce qu'une maman attend après la naissance de son bébé, c'est de ne pas en être séparée, de pouvoir s'en occuper. Rien que ça, c'est un cadeau pour une maman."
Césarienne Extra-Péritonéale : Technique et Particularités
La césarienne extra-péritonéale reste une pratique ultra confidentielle. Il n'y a que cinq spécialistes en France qui la pratiquent, parmi lesquels le docteur Bénédicte Simon. "_Il y a un frein parce qu'il y a une méconnaissance de l'intérêt pour les patientes. Ce serait chouette que les obstétriciens se penchent sur cette approche. C'est une nouvelle technique ; ça demande de changer ses habitudes. Et parfois c'est compliqué de penser qu'il y a d'autres manières de faire. Accoucher par césarienne est une nécessité pour 20% des femmes françaises, et pour moi il n'y a pas de raison que pour 20% des femmes l'accouchement soit pénalisant. L'opération ne doit pas être au cœur de la préoccupation. C'est une opération, le chirurgien s'en occupe. La naissance, c'est pour la maman. Maintenant qu'on sait qu'il y a une technique qui permet de rassembler tous ces avantages, il faut la diffuser."
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Cette technique consiste à contourner le péritoine, contrairement à la césarienne classique (technique Cohen Stark), en ouvrant sur le côté et en utilisant des plans anatomiques différents. Le péritoine est la membrane recouvrant les organes reproducteurs, urinaires et digestifs de la cavité abdominale. En évitant son ouverture, les suites opératoires sont moins douloureuses et le risque d'adhérences est réduit. La sonde urinaire est rapidement retirée.
Cependant, cette technique est moins rapide et moins maîtrisée, ce qui limite sa pratique et son adaptation aux situations d'urgence. Elle peut ne pas être possible en cas de césariennes antérieures avec adhérences.
Comparaison avec la Technique de Pfannenstiel et Cohen Stark
La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale. La différence majeure entre la technique de césarienne extra-péritonéale et la technique de Cohen Stark, est l’ouverture du péritoine.
La césarienne extra-péritonéale, parce qu’elle ne sectionne pas les muscles et qu’elle ne coupe pas le péritoine, semble être la césarienne la moins invasive et la moins douloureuse. Si la première incision de la peau est horizontale, la deuxième incision, celle de l'aponévrose, est verticale (alors qu’elle est horizontale dans la technique de Cohen Stark). Différence qui changerait tout au niveau de la mobilité postopératoire selon les gynécologues qui promeuvent cette technique, mais qui n’a pas été évaluée scientifiquement.
Controverses et Perspectives
La césarienne extra-péritonéale semble diviser les gynécologues-obstétriciens. Peu la pratiquent, certains sont sceptiques, d'autres ne voient pas son intérêt face à la technique classique. Cette technique demeure très peu pratiquée en France, dans des cliniques privées assez prisées et peu nombreuses.
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Le Dr Simon réfute l'idée d'un manque de données sur la répétition de ce type de césarienne et souhaite former les autres gynécologues, qui semblent réticents car ne voient pas toujours l'intérêt pour les femmes. Si pour les cas d'urgence vitale, le Dr Simon reconnaît que la césarienne extra-péritonéale n'est pas recommandée, elle estime que l'allongement du temps opératoire, d'une dizaine de minutes seulement, est un faux problème lors d'une césarienne non urgente, pratiquée pour raisons médicales ou de convenance.
Approches Complémentaires pour une Expérience Positive
La césarienne extra-péritonéale, dont l’idée est d’approcher le plus près possible d’un accouchement physiologique, s’accompagne souvent d’un petit embout en plastique (appelé “souffleur de Guillarme” ou “winner flow” ®) dans lequel la femme enceinte va souffler pour expulser le bébé par le ventre grâce à la contraction des abdos. Mais c’est une méprise que de penser que ces approches plus naturelles de l’accouchement ne s’effectuent que dans le cadre d’une césarienne extra-péritonéale. « L’embout souffleur et le peau à peau peuvent tout à fait s’intégrer dans une césarienne “classique”, de Cohen Stark ». La seule chose qui est spécifique à la césarienne extra-péritonéale, c’est la technique d’incision.
Mis au point par Luc Guillarme, Rééducateur-Kinésithérapeute, le Souffleur Guillarme se présente comme un petit embout en plastique dans lequel la patiente souffle contre résistance et sollicite ainsi son diaphragme et ses muscles abdominaux. Développé initialement pour la rééducation abdomino-périnéale, il s’avère également très utile en césarienne pour permettre à la patiente d’exercer une poussée efficace et participer ainsi pleinement à la naissance de son bébé.
Le peau-à-peau précoce consiste à placer immédiatement dès sa naissance le bébé nu sur la peau de sa mère et de le laisser ainsi le plus longtemps possible. Cela permet de respecter les besoins physiologiques et émotionnels des nouveaux nés et de leur mère. Juste après la naissance, la plupart des bébés sont éveillés, voient bien et ont, toujours selon les études, une préférence visuelle : ils veulent voir un visage. « Autant que ce soit celui de leur mère ! ». Par ailleurs, la mise en peau-à-peau fait augmenter le taux naturel d’ocytocine sécrétée par la mère. Le nouveau-né a besoin de chaleur immédiatement après sa naissance.
Protocoles et Humanisation de la Césarienne
Encore trop de maternités ont une approche de la césarienne uniquement sous l'aspect chirurgical, semblant oublier qu'il s'agit d'une naissance, d'un moment unique pour les parents comme pour l'enfant pendant lequel de nombreux processus psychiques sont en action. Ainsi, de nombreuses femmes sont confrontées à un protocole très rigide qui déshumanise la naissance, met la femme en situation de passivité : pas d'accompagnant au bloc même pour une césarienne programmée, enfant présenté trop rapidement à sa mère sans laisser le temps pour l'un et l'autre de se sentir, se toucher, se regarder, séparation systématique de la triade parents-enfant pendant les 2 heures de surveillance post-opératoire , enfant amené tout habillé au retour en chambre sans qu'il n'y ait eu un seul moment de peau à peau.
A l'inverse, certaines équipes proposent des protocoles très humanisés avec un effort de réflexion pour améliorer le vécu des naissances par césarienne. Aussi, qu'il s'agisse de la technique opératoire , d'un protocole de réhabilitation précoce ou d'aménagements divers, pour savoir si c'est ce qui peut correspondre à l'idée que vous vous faîtes d'une belle naissance, nous vous conseillons de vous informer en amont et de dialoguer avec votre équipe médicale autour d'un projet de naissance expliquant vos besoins.
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