On estime que 1 à 5 % des couples sont confrontés à des fausses couches spontanées à répétition (FCSR). La définition des FCSR varie selon les sociétés savantes, et les causes et facteurs de risque ne sont pas toujours bien définis. Cette absence de consensus peut entraîner de la frustration chez les couples et les soignants. Le nombre de grossesses antérieures, qu'elles aient abouti à une naissance vivante, à une fausse couche ou à une interruption de grossesse, est un élément important de l'histoire reproductive d'une femme.
Définition des fausses couches spontanées à répétition
En 2014, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a défini les FCSR comme l’expulsion spontanée d’au moins trois grossesses intra-utérines avant 14 semaines d'aménorrhée (SA). En 2017, l’International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART) a défini les FCSR comme deux pertes fœtales avant 22 SA.
Facteurs de risque associés aux FCSR
De nombreux facteurs de risque sont clairement identifiés dans les fausses couches spontanées (FCS) isolées, mais leur imputabilité est rarement étudiée pour les FCSR. De plus, les consensus d’experts ne sont pas unanimes quant à leur implication et prise en charge, et la prévalence de ces différentes causes est mal connue.
Âge maternel et paternel
L’âge maternel est le facteur de risque majeur de perte de grossesse et de pertes de grossesses à répétition. En effet, la qualité ovocytaire diminue avec l’âge, induisant une augmentation du risque d’anomalies chromosomiques embryonnaires et, par conséquent, de FCS. Une étude prospective publiée en 2019, menée sur 421 201 grossesses, a mis en évidence que le taux de FCS (défini par une perte de grossesse avant 20 SA) chez les femmes de 25 à 29 ans est d’environ 10 % et qu’il augmente rapidement après 30 ans, pour atteindre 53 % chez les femmes âgées de plus de 45 ans. Dans une étude de cohorte prospective réalisée chez des patientes ayant des antécédents de FCSR, les auteurs ont montré que le pronostic dépendait essentiellement de l’âge maternel, mais aussi du nombre de pertes de grossesse antérieures. L’impact de l’âge paternel sur le risque de perte de grossesse est plus controversé.
Habitudes de vie et environnement
Le tabac est fortement associé à des issues obstétricales et néonatales défavorables (grossesse extra-utérine, mort fœtale in utero, placenta praevia, prématurité, petit poids de naissance, malformations congénitales…). Ainsi, un sevrage tabagique est recommandé pour toutes les femmes enceintes. La consommation d’alcool est un facteur de risque de perte de grossesse et un facteur de risque prouvé d’anomalies congénitales (syndrome d’alcoolisation fœtale). Cependant, il est difficile de déterminer la quantité d’alcool potentiellement à risque d’induire des FCS.
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Anomalies chromosomiques et utérines
Les aneuploïdies embryonnaires, ou anomalies du nombre de chromosomes, sont des facteurs de risque majeurs de FCS. Les anomalies utérines congénitales (utérus cloisonné, utérus unicorne ou bicorne) mais aussi les anomalies acquises comme les myomes intra-cavitaires (FIGO type 0, 1 ou 2) et les polypes sont également des facteurs de risque de FCS.
Pathologies thyroïdiennes et syndrome des antiphospholipides
Les pathologies thyroïdiennes, et surtout l’hypothyroïdie ou la présence d’auto-anticorps, sont des facteurs de risque reconnus. Le syndrome des antiphospholipides est une cause connue de FCSR.
Bilan complémentaire et prise en charge des FCSR
En se fondant sur les définitions émises par les différentes sociétés savantes concernant les FCSR, il semble légitime de proposer un bilan complémentaire à toute patiente ayant un antécédent d’au moins deux pertes de grossesse. Ce bilan vient en complément d’un interrogatoire complet, centré notamment sur le mode de vie des couples. Il vise à dépister les facteurs potentiellement impliqués dans les pertes de grossesse afin, d’une part, d’apporter une information aux couples et, d’autre part, de mettre en place un traitement adapté. La réalisation d’une échographie pelvienne avec reconstruction en trois dimensions de l’utérus est recommandée, à la recherche d’une malformation, qu’elle soit congénitale ou acquise. Selon les différentes recommandations, d’autres explorations peuvent être proposées. D’autres bilans simples sont recommandés par certaines sociétés savantes alors que la prise en charge n’a pas fait la preuve de son efficacité pour diminuer les risques de FCR ultérieure. Cependant, cela peut permettre d’identifier une cause possible de FCSR, et donc de rassurer les couples. Le premier bilan systématique peut être réalisé en ville sur prescription du médecin traitant, dès la perte de deux grossesses.
Compte tenu de l’impact physique, sociologique et économique des fausses couches spontanées à répétition, plusieurs services spécialisés dans la prise en charge globale et multidisciplinaire de ces pertes de grossesse à répétition ont récemment vu le jour. Il est primordial de souligner que la prise en charge hygiénodiététique est un axe clé pour les couples ayant des FCSR. Une information et une éducation sur le mode de vie, les habitudes alimentaires et la consommation alcoolo-tabagique est fondamentale. Il existe par ailleurs de nombreux autres traitements qui ont été testés ou sont en cours d’étude. Ils peuvent être proposés dans un cadre hospitalier ou de protocoles de recherche. On peut citer, par exemple, l’aspirine, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les corticoïdes, les immunothérapies… Cependant, ces derniers n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et il n’est donc pas recommandé de les prescrire en routine.
Soutien psychologique
L’absence de cause identifiée dans la majorité des situations et le vécu traumatisant et répétitif de la grossesse arrêtée peuvent avoir un impact majeur sur le quotidien des couples ainsi que sur leur santé mentale. Lors d’une nouvelle grossesse, un protocole dit de « cocooning » ou « tender loving care » peut être proposé au couple. Il s’agit d’un suivi clinique régulier alternant avec des échographies rapprochées, une semaine sur deux par exemple, permettant une écoute, une réassurance et un accompagnement. En effet, il est très difficile pour ces couples de supporter les premières semaines de grossesse étant donné leur passé douloureux.
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Des associations comme Agapa accompagnent et soutiennent les personnes confrontées à un deuil périnatal ou à une interruption de grossesse. Elles proposent des séances de groupe de parole aussi bien en distanciel qu’en présentiel dans certaines villes. Le collectif BAMP est une association de patients et d’ex-patients de l’assistance médicale à la procréation, de personnes infertiles ou stériles ayant recours aux techniques d’assistance médicale à la procréation.
Impact émotionnel et administratif des pertes de grossesse
Les témoignages recueillis auprès de femmes ayant vécu des pertes de grossesse révèlent la complexité de l'impact émotionnel et administratif de ces événements. La difficulté de faire reconnaître l'existence de l'enfant perdu auprès des administrations, comme la CAF (Caisse d'Allocations Familiales) ou les services des impôts, est une source de souffrance supplémentaire. Certaines femmes expriment le besoin de faire "exister" leur enfant aux yeux de l'administration, même si cela ne se traduit pas par des avantages financiers. D'autres partagent des expériences douloureuses avec des agents administratifs insensibles à leur situation.
Il est important de souligner que chaque perte de grossesse est une expérience unique et que les femmes et les couples qui la vivent ont besoin de soutien émotionnel et d'une prise en charge médicale adaptée. La reconnaissance de la souffrance liée à ces événements et la simplification des démarches administratives sont essentielles pour accompagner au mieux les personnes concernées.
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