L'incontinence anale (IA) après l'accouchement est un problème de santé sous-estimé qui touche un nombre important de femmes. Bien que l'incontinence urinaire post-partum soit un problème bien connu, l'incontinence anale reste un tabou, ce qui conduit à une prise en charge insuffisante. Cet article vise à mettre en lumière les causes, les conséquences et les stratégies de prévention de l'incontinence anale et des lésions du sphincter après l'accouchement.
Introduction
L'incontinence anale après l'accouchement est un problème plus courant qu'on ne le pense, avec un impact significatif sur la qualité de vie des femmes. Il est essentiel de briser le tabou entourant ce problème et de sensibiliser les patients et les professionnels de la santé. Une prise en charge précoce et appropriée peut améliorer considérablement la qualité de vie des femmes souffrant d'incontinence anale post-partum.
Prévalence et facteurs de risque
Après un premier accouchement, environ 13 % des femmes développent une incontinence anale de novo. Dans la plupart des cas, il s'agit de fuites de gaz, qui peuvent avoir un impact significatif sur la vie professionnelle, les loisirs et les relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles, ce qui a un impact encore plus important sur la qualité de vie.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés pour l'incontinence anale post-partum :
- Déchirure périnéale : Les femmes ayant subi une déchirure périnéale pendant l'accouchement, en particulier une déchirure de stade 3 ou 4 (atteignant le sphincter anal), courent un risque accru d'incontinence anale.
- Accouchement vaginal : L'accouchement vaginal est associé à un risque plus élevé d'incontinence anale que la césarienne.
- Utilisation de forceps : L'utilisation de forceps peut augmenter le risque de lésions du sphincter anal et d'incontinence anale.
- Épisiotomie médiane : L'épisiotomie médiane a été associée à un risque accru d'incontinence anale par rapport à une déchirure périnéale spontanée.
- Poids du bébé : Un poids de bébé plus élevé peut augmenter le risque de déchirure périnéale et d'incontinence anale.
- Dystocie des épaules : La dystocie des épaules est une complication de l'accouchement qui peut augmenter le risque de lésions du sphincter anal.
- Durée de l'accouchement : Un accouchement prolongé peut augmenter le risque de lésions du sphincter anal.
- Parité : Le premier accouchement semble être le plus traumatisant pour le périnée.
Mécanismes responsables de l'incontinence anale
Les mécanismes responsables de l'incontinence anale post-partum sont multiples :
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- Lésions du nerf pudendal : Le nerf pudendal, qui innerve les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux, peut être étiré et endommagé lors de l'accouchement, en particulier lors des efforts de poussée. Snooks et al. ont montré que les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché.
- Lésions des sphincters anaux : Les déchirures périnéales de stade 3 et 4 peuvent entraîner des lésions directes des sphincters anaux interne et externe, ce qui peut compromettre la continence. L'équipe du St Marks Hospital a montré que les sphincters de l’anus pouvaient être rompus, même si l’obstétricien n’avait pas mis en évidence de déchirure du périnée.
- Modifications de la muqueuse anale : Une nouvelle approche avec une échographie 3D endo-vaginale et trans-périnéale a permis de montrer que le volume du canal anal s’accroît de 20 % et sa longueur s’allonge de 3 mm entre le début et la fin de la grossesse. Or, cet accroissement était moins important chez les femmes qui développent une incontinence anale après l’accouchement.
Diagnostic
Le diagnostic de l'incontinence anale post-partum repose sur :
- Anamnèse : Il est essentiel de poser des questions précises sur les symptômes, leur fréquence et leur impact sur la qualité de vie.
- Examen clinique : L'examen clinique comprend l'inspection de la marge anale, le toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire), l'anuscopie et la rectoscopie.
- Échographie endo-anale : L'échographie endo-anale peut être utilisée pour évaluer l'intégrité des sphincters anaux et détecter d'éventuelles ruptures.
Prise en charge
La prise en charge de l'incontinence anale post-partum dépend de la sévérité des symptômes et des causes sous-jacentes.
- Rééducation périnéale : La rééducation périnéale, comprenant des exercices de Kegel et du biofeedback, peut aider à renforcer les muscles du plancher pelvien et à améliorer la continence.
- Régulation du transit : Une alimentation riche en fibres et une hydratation adéquate peuvent aider à réguler le transit intestinal et à réduire les fuites fécales.
- Médicaments : Dans certains cas, des médicaments tels que des antidiarrhéiques ou des laxatifs peuvent être prescrits pour contrôler les symptômes.
- Chirurgie : La chirurgie peut être envisagée en cas d'échec des traitements conservateurs. Les options chirurgicales comprennent la sphinctérorraphie (réparation des sphincters anaux) et la neuromodulation des racines sacrées.
Prévention
La prévention de l'incontinence anale post-partum passe par :
- Formation des accoucheurs : Une formation adéquate des accoucheurs sur les techniques d'accouchement peut aider à réduire le risque de déchirure périnéale et de lésions du sphincter anal.
- Utilisation prudente des forceps : L'utilisation de forceps doit être réservée aux situations où elle est absolument nécessaire, et les accoucheurs doivent être expérimentés dans leur utilisation.
- Éviter l'épisiotomie médiane : L'épisiotomie médio-latérale est préférable à l'épisiotomie médiane, car elle est associée à un risque moindre d'incontinence anale.
- Césarienne programmée : Dans certains cas, une césarienne programmée peut être envisagée pour les femmes présentant un risque élevé d'incontinence anale, par exemple en cas de rupture sphinctérienne préexistante ou d'antécédents d'incontinence anale transitoire après un premier accouchement.
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