Les crèches sont des environnements où les enfants, particulièrement les tout-petits, sont susceptibles de contracter des virus et des maladies saisonnières en raison de la proximité et du contact étroit. Afin de protéger la santé de tous, des mesures d'éviction sont parfois nécessaires. Cet article détaille les maladies qui entraînent une éviction obligatoire en crèche, les mesures de prévention et les consignes à suivre en cas de suspicion ou de confirmation d'une infection.
Pourquoi l'Éviction en Crèche est-elle Nécessaire ?
En crèche, les enfants évoluent au sein d'un groupe et avec des professionnels qui les accompagnent tout au long de la journée. Lorsque les petits virus s’installent, la contamination peut vite faire le tour de la structure, tant chez les enfants que chez les adultes. Certains bambins subissent les désagréments de ses infections et se remettent difficilement. La direction de la crèche peut alors demander aux parents, au cas par cas, de garder leur enfant à la maison dans la mesure du possible. Le plus souvent, cette demande arrive en phase aiguë de la maladie.
Les infections, surtout virales, sont fréquentes chez les petits. Elles conduisent parfois les responsables de structures d’accueil de jeunes enfants ou les assistantes maternelles à conseiller aux parents de l’enfant malade de le garder à la maison, le temps qu’il aille mieux et ne soit plus contagieux pour les autres enfants et les professionnelles. Ces décisions sont prises au cas par cas en fonction de l’état de l’enfant et de sa contagiosité. En revanche, pour certaines infections virales ou bactériennes, l’éviction de l’enfant est obligatoire.
Les Maladies Entraînant une Éviction Obligatoire
L’Assurance Maladie a déterminé une liste de 11 infections qui impliquent une éviction obligatoire de la crèche. Ces mesures ont été mises en place pour limiter la propagation des maladies contagieuses. Il existe plusieurs maladies infectieuses qui peuvent atteindre un nourrisson ou un enfant fréquentant la crèche ou d'autres collectivités. Voici une liste détaillée de ces infections :
- Angine à streptocoque : Contrairement à l’angine classique qui est virale, l’angine à streptocoque est bactérienne. L’enfant reste contagieux jusqu’à 2 jours après le début des antibiotiques. Cette maladie est relativement rare avant 3 ans (25 à 40% des angines). L’angine à streptocoque β-hémolytique du groupe A est une infection ORL (pharynx et/ou amygdales) contagieuse d’origine bactérienne. Elle est rare avant l’âge de 3 ans mais représente 25 à 40 % des angines de l’enfant entre 3 et 15 ans. Non traitée ce type d’angine généralement bégnine peut se compliquer notamment par un rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou une glomérulonéphrite aiguë. Elle se se transmet par les sécrétions oro-pharyngées via la toux ou le contact des mains ou des objets contaminés. Grâce à un test (TDR angine) qui en quelques minutes permet de savoir si l’angine est d’origine virale ou bactérienne.
- Coqueluche : La coqueluche est une infection bactérienne respiratoire. Elle peut être très dangereuse chez les nourrissons de moins de 6 ans, qui ne sont pas encore totalement protégés par le vaccin obligatoire. Elle est fortement contagieuse et peut être grave voire mortelle notamment pour les nourrissons de moins de 6 mois (défaillance respiratoire voire multiviscérale) et se compliquer de pneumonies ou d’affections neurologiques chez les jeunes enfants. Elle débute par une période d’incubation exempte de symptômes suivi d’une rhinorrhée d’environ deux semaines. La seconde phase est marquée par une toux persistante de plus de 7 jours. Il peut se produire des quintes associées à une reprise inspiratoire difficile et/ou des vomissements après les quintes. Chez le nourrisson, on peut voir des apnées parfois accompagnées de bradycardies ou de cyanose lors des quintes. La phase de convalescence peut durer plusieurs semaines. Elle se propage via les sécrétions respiratoires par contact direct lors de la toux. La contagiosité perdure jusqu’à 5 jours après le début du traitement antibiotique.
- Hépatite A : Cette maladie aiguë du foie est causée par un virus qui entraîne la destruction des cellules hépatiques (cellules du foie). L’hépatite A provoque l’apparition d’un ictère (teint jaune) chez l’enfant qui en est atteint. Elle se transmet par contact direct avec des eaux et des aliments souillés et par contact féco-oral. Cette infection virale est relativement rare et son évolution est favorable. C’est une maladie aigue du foie due à un virus (VHA). C’est une maladie à déclaration obligatoire. Les hépatites sont responsables d’une inflammation voire d’une destruction des cellules du foie donnant un teint jaune (ictère) à la personne atteinte. Contrairement à l’hépatite B est ne deviennent jamais chronique et son évolution chez les enfants est le plsu souvent favorable. Quoique rare en France, elle est cependant très transmissible et contagieuse. De personne à personne par voie féco-orale ou par contact indirect avec des eaux et aliments souillés. La contagiosité débute environ 14j avant les symptômes et dure jusqu’à 7 jours après.
- Impétigo : L’impétigo est une infection bactérienne moyennement contagieuse. Il s’agit d’une infection de la peau et des muqueuses qui se traduit par la formation de petites ampoules et de croûtes entraînant des lésions cutanées. L’impétigo se transmet par contact direct avec les lésions, avec du matériel contaminé ou avec les mains souillées. Durée de l’éviction : 72 heures après le début de l’antibiothérapie. L’impétigo est une infection cutanée d’origine bactérienne (streptocoque A ou staphylocoque doré) qui touche fréquemment les enfants entre deux et 5 ans. Elle est très contagieuse. Dans 70% des cas, elle démarre par de petites bulles qui vont éclater et suinter après quelques heures, puis former en séchant une croûte jaunâtre au pourtour rouge. Plus rarement, chez les enfants de moins de deux ans, l’impétigo peut prendre une forme bulleuse. La lésion initiale, grosse bulle, va éclater et laisser couler un liquide qui va entraîner une multiplication des bulles à d’autres endroits (région périnéale, bras, jambes…) puis former des érosions.
- Infections invasives à méningocoque (IIM) : Parmi ces infections invasives à méningocoque (IIM), on distingue les méningites et les septicémies à méningocoques. La vaccination contre les infections à méningocoques C est obligatoire. Le diagnostic de ces infections est difficile. Des infections se manifestant sous la forme d’une méningite (inflammation des membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) et/ou d’une septicémie. Elles sont au méningocoque. La méningite bactérienne est plus rare que la méningite virale (70 à 80% des cas) mais plus grave. Chez le nourrisson le diagnostic est difficile car il n’y a souvent pas de syndrome méningé (céphalées, vomissements en jet, photophobie raideur de nuque) comme chez l’enfant. Les signes évocateurs sont de la fièvre, un bébé algique supportant mal les manipulations. La raideur de nuque n’existe pas forcement et peut être remplacée par une hypotonie et les vomissements par un refus d’alimentation. Le bombement de la fontanelle est suspect tout comme une somnolence excessive. la forme la plus grave est le purpura fulminans avec l’association d’un choc septique et d’un purpura extensif et nécrotique. La méningite bactérienne à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire.
- Oreillons : Les oreillons sont une infection virale qui se traduit par le gonflement d’une ou des glandes parotides (glandes salivaires), de la fièvre, des oreilles douloureuses, une grande fatigue et des maux de tête. Ils se transmettent par la salive. Parfois, les oreillons passent inaperçus. C’est une infection virale contagieuse, responsable d’une inflammation des parotides (glandes salivaires). Elle est due au paramyxovirus dit virus « ourlien ». Dans1/3 des cas les oreillons passent inaperçus. Dans le cas contraire, ils se traduisent par un gonflement douloureux d’une ou des deux glandes parotides, de la fièvre, des douleurs des oreilles, des maux de tête et de la fatigue. Des complications peuvent survenir chez les adultes et les femmes enceintes.
- Rougeole : La rougeole est une infection virale contagieuse. Elle se traduit par l’apparition de petites taches rouges surmontées d’un point blanc. Elle s’accompagne de fièvre, d’une rhinopharyngite, d’une conjonctivite et de fatigue. La rougeole est une maladie éruptive d’origine virale (paramyxovirus) très contagieuse. C’est une maladie à déclaration obligatoire. La phase invasive dure de 2 à 4 jours marquée par de la fièvre, une rhinite et une conjonctivité, de l’asthénie, le signe de Koplik (petites taches rouges avec au centre un point blanc saillant apparaissant sur la face interne des joues). Puis survient une éruption (14 jours après l’exposition) durant 5-6 jours. Avant un an, elle peut entraîner des complications (après l’âge de 20 également)
- Scarlatine : La scarlatine est une maladie infectieuse cutanée due à une bactérie (streptocoque A). Les signes évocateurs sont l’apparition d’un érythème cutané rouge, accompagné d’une fièvre élevée et d’éventuels vomissements et douleurs abdominales. La scarlatine est une infection cutanée d’origine bactérienne due au streptocoque du groupe A. Les souches streptococciques responsables de la scarlatine sécrètent une toxine érythrogène provoquant un érythème cutané rouge. Elle commence par une phase d’invasion qui débute brusquement avec fièvre élevée, altération de l’état général, vomissements +/- des douleurs abdominales et articulaires. À l’examen, une angine rouge avec difficultés à avaler. Il y a des ganglions douloureux au niveau sous-maxillaire. L’éruption apparaît en 24-48 heures du thorax vers les membres à l’exception du contour de la bouche, du menton, des paumes des mains et des plantes des pieds. Au 6e jour on note une langue framboisée.
- Tuberculose : Cette infection bactérienne qui touche les poumons entraîne une toux et une fièvre persistantes, des sueurs nocturnes, une grande fatigue et une perte de poids. On peut également retrouver des émissions de sang lors de la toux. Elle se transmet par les sécrétions respiratoires. Elle est très contagieuse lorsque l’examen microscopique décèle la présence d’un bacille tuberculeux dans la salive. L’enfant n’est que très rarement porteur de ce bacille. La vaccination est obligatoire pour l’entrée en collectivité. Une infection due à un bacille qui atteint les poumons (parfois d’autres organes). L’infection reste latente (sans être contagieuse) et seules 10% des personnes atteintes développeront la maladie. Des signes cliniques apparaissent : une toux persistante ; une fièvre persistante, des sueurs nocturnes, des émissions de sang lors de la toux.
- Gastro-entérite à Escherichia Coli entéro-hémorragique : La gastro-entérite à Escherichia Coli est une gastro-entérite bactérienne. Elle se traduit par une diarrhée aiguë, voire des atteintes rénales.
- Gastro-entérite à Shigella sonnei : Cette gastro-entérite est due à une bactérie digestive appelée Shigella donnei. Elle se traduit par une diarrhée liquide accompagnée de fièvre, de douleurs abdominales et de vomissements. La transmission de la bactérie se fait par voie féco-orale et par contact direct avec des surfaces ou des objets souillés.
En plus de ces 11 infections, il est important de noter que tout enfant porteur du COVID-19, confirmé par un frottis, doit également être évincé de la crèche. Des mesures de fermeture peuvent être prises par les services d’hygiène et l’Agence Régionale de Santé (ARS) pour limiter la propagation du virus.
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Durée de l'Éviction et Retour à la Crèche
L’éviction ainsi que le retour à la crèche se font sur avis médical. L’ordonnance d’antibiotiques ne suffit pas à permettre le retour de l’enfant en collectivité. En effet, même sous traitement antibiotique, l’enfant peut encore être contagieux. Les antibiotiques mettent quelques jours pour agir, dans le cas d’une infection bactérienne.
Le Muguet : Une Infection Fréquente mais Généralement Bénigne
Des difficultés à prendre le biberon ou le sein peuvent s’expliquer par la présence d’une levure dans la bouche de l’enfant, le Candida Albicans. Les symptômes : des dépôts blanchâtres dans la bouche La contamination par le Candida Albicans se traduit par la présence de dépôts blanchâtres sur la langue, les gencives et à l’intérieur des joues. Des petites fissures peuvent également apparaître au bord des lèvres, qui sont alors sèches et gonflées. Ce muguet est très fréquent et bénin. Mais le contact du lait sur les lésions peut être douloureux et expliquer les pleurs à l’heure des tétées ou du biberon. Même si le Candida Albicans peut s’éliminer de lui-même de l’organisme, mieux vaut que les parents montrent l’enfant à un médecin. Il confirmera le diagnostic et prescrira un traitement antimycosique. Il arrive en effet qu’en l’absence de traitement, le Candida Albicans s’étende à l’œsophage, les intestins et l’anus, provoquant des vomissements, des diarrhées et surtout un érythème fessier qui résiste au traitement habituel.
Traitement du Muguet
Après chaque repas, nettoyer délicatement l’intérieur de la bouche de l’enfant avec une compresse stérilisée imbibée d’une eau alcaline type Vichy Célestins. Les levures se développent beaucoup plus difficilement en milieu alcalin. Il faut ensuite lui faire téter un gel antimycosique : soit en mettant une noisette de ce produit sur sa tétine, soit sur le côté bombé d’une petite cuillère en plastique. Vous pouvez administrer ce traitement à partir du moment où les parents vous présentent une ordonnance. Attention, il doit être poursuivi durant 15 jours, même si le muguet semble avoir disparu avant ce laps de temps.
Précautions pour Éviter la Recontamination
Pour éviter les recontaminations, il faut stériliser tétines, biberons et tire-lait. Penser aussi à bien laver les pipettes des flacons de vitamines et de médicaments, à nettoyer plus souvent le doudou et les jouets que l’enfant porte à sa bouche. Attention également à l’hygiène des mains avant et après chaque soin de bouche ou change de couche.
Si l’enfant est allaité, sa maman est probablement elle aussi contaminée. La candidose mammaire se manifeste par des mamelons irrités, la formation de crevasses et/ou des croûtes accompagnées de démangeaisons voire de douleurs. Pour en venir à bout, il lui faut elle aussi appliquer un gel antimycosique sur ses mamelons après chaque tétée. Autres précautions : se doucher deux fois par jour avec un savon au pH alcalin, changer régulièrement les coussinets d’allaitement et les soutien-gorge pour limiter la macération et donc la prolifération des levures.
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Mesures de Prévention et d'Hygiène en Crèche
La durée de la transmissibilité détermine le temps d’application des mesures d’hygiène. La durée de la transmissibilité est la période durant laquelle l’enfant malade présente un risque pour les autres enfants. C’est un des critères qui permet donc de déterminer pendant combien de temps des mesures de prévention doivent être adoptées au sein de la collectivité. La période d’incubation, qui se situe entre la contamination et les premiers signes cliniques, est absente de ces fiches dans la mesure où elle n’induit aucune décision particulière de la part des responsables de structures.
Mesures de Prévention Spécifiques
- Coqueluche: Recommander aux professionnels de la petite enfance, notamment ceux qui travaillent en contact étroit avec les nourrissons âgés de moins de 6 mois d’être vaccinés contre la coqueluche. Informer le personnel et les parents de l’existence d’un cas de coqueluche. Recommander aux parents des autres enfants de consulter leur médecin pour vérifier que la vaccination de leurs enfants est à jour. Recommander aux personnes ayant une toux persistante de plus de 15 jours de consulter un médecin.
- Hépatite A: La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les professionnelles de la petite enfance (une injection, puis un rappel, généralement 6 à 12 mois plus tard). Informer le personnel de la collectivité et les parents de l’existence d’un cas dans la collectivité.
- Rougeole: La rougeole étant une maladie à risque de complications pour les femmes enceintes, il faut informer le personnel de la structure ainsi que les parents des autres enfants de l’existence de cas de rougeole. Il faut aussi demander le rattrapage vaccinal à partir de 9 mois ou une vaccination en post-exposition des enfants dès l’âge de 6 mois. Idem pour les personnels nés après 1980.
Consignes Sanitaires Générales
- Port du masque: Le port du masque est obligatoire en présence des enfants pour les assistantes maternelles exerçant en crèche ou en maison d’assistantes maternelles (MAM) mais pas à domicile. Les professionnels des crèches devaient jusqu’à présent porter le masque uniquement en présence des parents. Dans les crèches ou en maison d’assistantes maternelles, les professionnels doivent porter le masque en présence des enfants, des parents et lorsqu’ils travaillent dans un même espace avec une distance de moins d’un mètre entre eux. Le port du masque n’est pas obligatoire pour les assistantes maternelles à domicile lorsqu’elles sont seules en présence des enfants. Elles doivent cependant le porter en présence des parents ou d’un autre adulte. Pour les parents, le port du masque est obligatoire à l’intérieur des structures d’accueil et au domicile de l’assistant maternel ainsi que lors de toute interaction entre adultes quelle que soit la distance entre parents et professionnels, entre parents et enfants ou entre parents. Pour faciliter les arrivées et les départs ainsi que les périodes d’adaptation, les parents peuvent accéder jusqu’au lieu d’accueil de leur enfant mais toujours en portant un masque.
- Hygiène des mains: Se laver soigneux les mains, de préférence avec une solution hydroalcoolique (après passage aux toilettes, après les changes, avant la préparation des repas et des biberons et avant de donner à manger aux enfants). Utiliser des gants jetables à usage unique pour effectuer les soins d’une lésion cutanée (à retirer avant de toucher un autre objet).
- Nettoyage et désinfection: Laver les surfaces, jouets et autres objets présents aux endroits fréquentés par l’enfant malade. Nettoyer soigneusement les matelas de change et les lits souillés.
- Gestion des déchets: Les objets ou matériel souillés par les selles doivent être placés dans des sacs hermétiques fermés afin qu’ils soient lavés, désinfectés ou jetés. Utiliser des mouchoirs en papier à usage unique pour moucher les enfants et les jeter dans une poubelle munie d’un couvercle.
Rôle des Agences Régionales de Santé (ARS)
Le rôle des Agences régionales de santé dans la coordination des mesures à prendre dès qu’un premier cas est confirmé est étendu à toutes les structures d’accueil du jeune enfant : microcrèches, halte-garderies, crèches collectives, crèches familiales, jardins d’enfants, maisons d’assistants maternels, relais d’assistants maternels (RAM) et les lieux d’accueil enfants parents (LAEP). Ce rôle était jusqu’à présent limité aux cas de clusters dans des crèches.
Gestion des Cas de COVID-19
En cas de Covid-19 dans les crèches, le parent concerné contacte son employeur et envisage avec lui les modalités de télétravail qui pourraient être mises en place. Si aucun aménagement de ses conditions de travail ne peut lui permettre de rester chez lui pour garder son enfant, c’est l’employeur qui doit via la page employeur du site ameli.fr déclarer l’arrêt de travail de son salarié (le parent n’a pas besoin d’entrer en contact avec sa caisse d’assurance maladie).
Arrêt de Travail pour Garde d'Enfant
Les parents qui sont contraints de rester chez eux pour garder leurs enfants peuvent bénéficier d’un arrêt de travail indemnisé. L’Assurance maladie a mis en place le télé-service declare.ameli.fr pour permettre aux employeurs de déclarer un arrêt de travail en ligne pour ces salariés.
Cet arrêt sera accordé pour une durée de 14 jours calendaires à compter de la date de début de l’arrêt déclaré. Pour en bénéficier, l’employé doit remplir certaines conditions :
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- Les enfants doivent avoir moins de 16 ans le jour du début de l’arrêt ;
- Les enfants doivent être scolarisés dans un établissement fermé ou être domiciliés dans une des communes concernées (les listes des communes sont régulièrement mises à jour sur les sites internet des rectorats) ;
- Un seul parent (ou détenteur de l’autorité parentale) peut se voir délivrer un arrêt de travail (le salarié doit fournir à son employeur une attestation sur l’honneur certifiant qu’il est le seul à le demander à cette occasion) ;
- L’entreprise ne doit pas pouvoir mettre l’employé en télétravail (l’arrêt de travail doit être la seule solution possible sur cette période).
L’indemnisation est enclenchée à partir de cette déclaration. Le salarié percevra les indemnités journalières et, le cas échéant, le complément de salaire de son employeur dès le 1er jour d’arrêt (sans délai de carence). Si vous êtes non-salarié (travailleur indépendant ou exploitant agricole), vous devez déclarer directement votre arrêt sur la page ameli.fr mentionnée plus haut.
Importance de l'Avis Médical
La décision d’éviction et de retour dans la collectivité se fait sur avis médical. Les parents pensent souvent que l’ordonnance d’antibiotiques est le « sésame » qui va permettre la réadmission de l’enfant. Pour contrer cette idée reçue, il peut être utile de préciser dans les règlements intérieurs et les protocoles d’accueil qu’une ordonnance d’antibiotiques n’est ni une pièce justificative, ni un argument facilitant la réadmission de l’enfant en collectivité.
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