L’hémorragie de la délivrance est une complication majeure de l’accouchement, potentiellement la plus crainte par les soignants et les futurs parents. Elle peut donner lieu à des saignements importants et constitue une urgence médicale. Cet article vise à informer et à démystifier ce phénomène, en abordant les causes, les traitements, les moyens de prévention et les aspects psychologiques liés à cette complication.
Introduction
Normalement, dans un délai d’un quart d’heure à une demi-heure maximum après la naissance du bébé, le placenta se détache de la paroi utérine et est expulsé. Cette étape s’accompagne de saignements modérés, qui sont rapidement stoppés par la contraction de l’utérus, resserrant ainsi les vaisseaux utéroplacentaires. L’hémorragie de la délivrance peut survenir avant ou après l’expulsion du placenta et concerne environ 5 à 10 % des accouchées.
Causes et facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l’apparition d’une hémorragie de la délivrance :
- Atonie utérine : C’est la cause la plus fréquente. L’utérus n’assure pas correctement son travail musculaire et reste mou, ce qui empêche la compression des vaisseaux sanguins et la cessation des saignements.
- Insertion anormale du placenta : Chez certaines femmes, le placenta est inséré trop bas vers le col de l’utérus ou adhère de façon anormale à celui-ci.
- Rétention de fragments placentaires : Si des débris de placenta restent attachés à l’utérus, ils peuvent empêcher une contraction complète de l’utérus.
- Facteurs favorisants : Certaines situations peuvent favoriser cette complication, notamment celles où l’utérus a été trop distendu (grossesse multiple, bébé de gros poids, hydramnios), les femmes ayant accouché plusieurs fois ou ayant déjà subi une hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes, un travail prolongé, l’instrumentalisation de l’accouchement (forceps, ventouse, épisiotomie), l’anémie, un IMC faible.
- Déclenchement ou accélération du travail : Les actes médicaux visant à déclencher ou accélérer l’accouchement augmentent le risque d’hémorragie. L’utilisation d’ocytocine de synthèse à forte dose peut augmenter jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance.
Diagnostic
Une hémorragie post-partum est diagnostiquée lorsque la perte de sang dépasse 500 mL lors d’un accouchement par voie basse ou 1 L lors d’une césarienne. La quantité est déterminée par le remplissage d’un sachet de récupération gradué, placé sous les fesses de la maman. Une hémorragie précoce survient dans les 24 premières heures après l’accouchement et est souvent liée à une atonie utérine.
Le principal symptôme de l’hémorragie post-partum est la perte de sang. En dessous de 500 millilitres, la perte de sang est généralement considérée comme normale et tolérable en raison de l’augmentation du volume sanguin pendant la grossesse. Toutefois, la tolérance à la perte de sang varie : certaines femmes peuvent perdre beaucoup de sang et se sentir bien, tandis que d’autres peuvent être très affectées par une perte moindre.
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Traitements
Plusieurs solutions existent pour traiter une hémorragie de la délivrance :
- Manœuvre obstétricale : Si le placenta n’est pas expulsé, le gynécologue réalise une manœuvre obstétricale appelée « délivrance artificielle ».
- Révision utérine : Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le médecin les enlève directement en effectuant une « révision utérine ». Cet acte médical consiste à vérifier que l'expulsion du placenta s'est bien déroulée, et en totalité. Elle est pratiquée lorsqu’il reste des débris placentaires dans la cavité utérine, en cas d’hémorragie de la délivrance et d’utérus cicatriciel.
- Massage utérin : Pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité, un massage doux et continu peut être efficace.
- Médicaments : Des médicaments favorisant les contractions de l’utérus et l’arrêt des saignements sont administrés. L’ocytocine est souvent utilisée en première intention. La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes. Le misoprostol n’est pas recommandé comme traitement de seconde ligne.
- Tamponnement intra-utérin : Insertion d’un ballonnet dans l’utérus qui fonctionne comme un ballon de baudruche.
- Transfusion sanguine : S’il existe une anémie trop importante et/ou mal tolérée par la maman, la transfusion de globules rouges peut avoir lieu.
- Embolisation artérielle : L’embolisation sélective des deux artères utérines ou à défaut des troncs antérieurs des artères iliaques internes sans utilisation de microcathéter est recommandée en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques, d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical.
- Ligatures vasculaires : En cas d’échec des autres traitements, des ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines ou ligature bilatérale des artères hypogastriques) peuvent être réalisées.
- Techniques de compression ou de plicature utérine : Ces techniques peuvent être utilisées en cas d’HPP résistant au traitement médical.
- Hystérectomie : Dans les cas les plus graves, lorsque toutes les autres options ont échoué, une hystérectomie (ablation de l’utérus) peut être nécessaire.
Prévention
Une vigilance accrue au moment de la délivrance s’impose chez les mamans à risque. Pour prévenir toute complication, le gynécologue ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
D’autres mesures peuvent également être mises en place :
- Respect de la physiologie de l’accouchement : Le respect de la physiologie de l’accouchement demeure la meilleure prévention pour prévenir l’hémorragie du post-partum. La clé de la délivrance du placenta réside dans la capacité du corps à se contracter de nouveau, grâce à l’action de l’ocytocine.
- Peau à peau : Le peau à peau avec bébé sur maman conduit naturellement à la production d’ocytocine par la mère, ce qui favorise les contractions utérines et diminue le risque d’hémorragie.
- Prévention de l’anémie : La prévention de l’anémie sévère repose sur une supplémentation en fer le plus souvent par voie orale.
- Surveillance accrue : Une surveillance accrue est nécessaire chez les femmes présentant des facteurs de risque d’hémorragie.
- Protocole de service : Un protocole de service régulièrement actualisé et du personnel entraîné qui communique correctement sont les éléments essentiels du dispositif pour garantir rapidité et efficacité indispensables au contrôle de cette situation.
- Formation du personnel : Il est du ressort de chaque service de former à la gestion de l’hémorragie du post-partum les professionnels susceptibles d’y être confrontés.
Prise en charge psychologique
Vivre une hémorragie de la délivrance peut constituer un traumatisme non seulement physique, mais aussi émotionnel, tant pour la mère que pour le père ou l’accompagnant. Il est important de ne pas négliger cet aspect et de proposer un soutien psychologique adapté.
Voici quelques conseils pour se remettre de cette épreuve :
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- Parler de son expérience : Parler de l’accouchement et de votre expérience d’hémorragie post-accouchement peut vous aider à comprendre ce qu’il s’est passé. Il est important que les soignants expliquent les actes réalisés et leurs raisons, ce qui permet de verbaliser les vécus traumatiques et de réduire l’incompréhension.
- Ne pas hésiter à demander de l’aide : Osez vous faire aider si vous en ressentez le besoin. Vous pouvez participer à des groupes de parole entre mamans ou consulter des associations spécialisées.
- Soutien familial : Un soutien familial bienveillant est essentiel pour se reconstruire.
- Accompagnement professionnel : Un suivi psychologique peut vous aider à surmonter le traumatisme et à gérer les émotions difficiles.
- Repos et alimentation : Après avoir vécu une hémorragie de la délivrance, il est important de se reposer et d’avoir une bonne alimentation, éventuellement avec des compléments en fer.
- Ne pas s’enfermer : Ne vous enfermez pas dans un état qui vous rend malheureuse, le post-partum est suffisamment compliqué.
Grossesses futures
Si vous avez l’espoir d’avoir une future grossesse, ou si dans les années à venir l’envie se présente, il ne faut pas s’inquiéter. Il suffira de le signaler lors de votre suivi, et il sera renforcé. Des mesures préventives seront mises en place et adaptées. Il existe beaucoup de mamans qui vivent des accouchements ultérieurs sans complications majeures.
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