L'accouchement, un événement unique et personnel, est une expérience à la fois joyeuse et source d'appréhension pour de nombreuses femmes. Bien qu'il soit impossible de prédire avec exactitude comment chaque femme vivra son accouchement, une bonne information permet de mieux appréhender les événements. Cet article vise à éclairer les différentes étapes du travail et de l'accouchement, de la phase de pré-travail jusqu'à la délivrance du placenta, en passant par les options de gestion de la douleur et les situations particulières.
Reconnaître le Début du Travail : Pré-Travail et Admission à la Maternité
La date du terme approche et les contractions utérines se font sentir. Il est important de distinguer le pré-travail du travail actif. Le pré-travail, souvent le plus long et le moins douloureux des trois stades, peut durer jusqu'à 20 heures, surtout lors d'un premier accouchement. Durant cette phase, les contractions sont irrégulières, se produisant toutes les 5 à 30 minutes et durant de 30 à 45 secondes. Le col de l'utérus se modifie peu et sa dilatation reste inférieure à 3 cm.
En cas de doute sur la nécessité de se rendre à la maternité, il est possible de contacter les urgences. L'équipe médicale évaluera la situation et conseillera sur la marche à suivre.
Lors de l'admission à la maternité, le délai d'attente dépendra de l'affluence et du degré d'urgence. Si la femme est en phase de pré-travail, plusieurs options peuvent être envisagées: retour à domicile, déambulation aux abords de la maternité pour accélérer le travail, ou hospitalisation dans une chambre de pré-travail. La pose d'une analgésie péridurale n'est généralement pas recommandée à ce stade, car certaines femmes pourraient finalement ne pas être en travail.
Une fois admise, la sage-femme procède à un examen pour évaluer le rythme et l'efficacité des contractions sur l'ouverture du col de l'utérus. Grâce à un monitoring, elle enregistre l'intensité des contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal. Le monitoring est un appareil avec deux électrodes et une ceinture élastique, comportant un capteur de pression et un appareil à ultrasons. Si le travail n'a pas commencé, la femme sera renvoyée chez elle. Si le travail a commencé, elle sera surveillée jusqu'au moment de son transfert en salle d'accouchement.
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Phase 1 : La Dilatation du Col de l'Utérus
La phase active commence lorsque le col est ouvert à 3-4 cm et se termine lorsqu'il atteint une dilatation de 10 cm, le diamètre nécessaire pour permettre l'expulsion du bébé. Durant cette phase, les contractions deviennent plus longues, plus fréquentes et plus intenses.
De 4 à 7 cm de dilatation, les contractions sont très fortes, surviennent toutes les 3 ou 4 minutes et durent entre 60 et 90 secondes. Entre 8 et 10 cm de dilatation, les contractions sont moins fréquentes, mais plus fortes et plus longues.
La sage-femme considère que l'accouchement est imminent lorsque les contractions utérines se rapprochent et qu'elle constate la dilatation complète du col de l'utérus ainsi que la rupture de la poche des eaux. La femme est alors conduite en salle d'accouchement ou salle de naissance. Une perfusion est posée et le monitoring est maintenu en fonction.
Gérer la Douleur Pendant le Travail
La douleur est une composante inévitable du travail, mais il existe différentes méthodes pour la gérer :
- Méthodes non pharmacologiques: Cours de préparation à l'accouchement, utilisation d'un ballon de grossesse (swiss ball), variations de positions (notamment s'accroupir), techniques de respiration, de relaxation et de visualisation, utilisation de compresses chaudes ou froides, massages du bas du dos par le conjoint.
- Analgésie péridurale: Si la douleur devient insupportable, une péridurale peut être envisagée. La péridurale est une anesthésie locale consistant à injecter un anesthésique dans l'espace péridural. Elle est généralement posée lorsque la dilatation atteint 3-4 cm et peut être réalisée jusqu'à 7-8 cm. Un rendez-vous préalable avec un anesthésiste est obligatoire pour discuter de la procédure et des consignes.
Phase 2 : La Naissance du Bébé (Expulsion)
Lorsque le col est complètement dilaté, le bébé descend d'environ 7 à 9 centimètres. La femme ressent alors une pression accrue au niveau du rectum et commence à pousser. Cette étape peut durer de quelques minutes à quelques heures. La phase de la naissance du bébé a tendance à être plus longue si c’est un premier accouchement ou si une péridurale a été administrée. La sage-femme indique quand pousser au plus fort des vagues de contractions, et quand se reposer entre ces dernières.
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A chaque poussée, le bébé progresse vers la sortie, mais il recule également à chaque fin de contraction. Le plus important est que les efforts de poussée coïncident avec les contractions. Lorsque la tête du bébé est visible, la sage-femme demande d'arrêter de pousser, de souffler lentement et de respirer plus doucement pour éviter une déchirure ou une épisiotomie.
Dans certains cas, des forceps, des spatules ou des ventouses peuvent être nécessaires pour aider l'expulsion. L'épisiotomie n'est plus pratiquée de manière systématique et n'est réalisée qu'en cas de besoin impératif. Après la sortie du bébé, le partenaire ou la sage-femme coupe le cordon ombilical.
Le Premier Contact : Peau à Peau et Clampage Tardif du Cordon
Si le bébé se porte bien, l'équipe médicale le pose immédiatement contre la maman. Le peau à peau est grandement conseillé pour augmenter la sécrétion d'ocytocine, l'hormone de l'attachement maternelle, qui aide l'utérus à se contracter et à éviter le risque d'hémorragie.
Le clampage tardif du cordon ombilical (coupé plus d'une minute après l'accouchement, idéalement entre 1 et 3 minutes selon l'OMS) est également préconisé, sauf en cas de soins d'urgence nécessaires au bébé. Le clampage tardif permet de maintenir la circulation du sang entre le placenta et le bébé, favorisant ainsi l'apport de nutriments et de vascularisation.
Après quelques instants, le corps médical procède à l'examen du nouveau-né.
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Phase 3 : La Délivrance du Placenta
La troisième étape de l'accouchement consiste en l'expulsion du placenta, ou "délivrance", et dure généralement de 5 à 30 minutes. Après la naissance du bébé, il n'est pas rare que certaines femmes frissonnent ou tremblent. De nouvelles petites contractions se mettent en place, permises par l'ocytocine maternelle. Dans certains hôpitaux, de l'ocytocine de synthèse est injectée pour prévenir le risque d'hémorragie du post-partum.
Le placenta se détache de la paroi de l'utérus et sort du vagin. Il peut le faire tout seul, ou il peut être nécessaire de pousser à nouveau. La sage-femme peut également masser l'utérus pour aider.
Une fois sorti, le placenta est soigneusement examiné. S'il n'est pas complet, un médecin ou une sage-femme pratiquera une révision utérine, c'est-à-dire qu'elle va plonger la main dans l'utérus afin d'enlever tous les morceaux de placenta.
Après cette étape, si une déchirure ou une épisiotomie a eu lieu, elle sera recousue sous anesthésie.
Situations Particulières
Accouchement en Siège
Pour un accouchement en siège, la pose d'une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d'optimiser la coopération avec l'équipe médicale. L'accouchement se déroule en présence de l'équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L'obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l'accouchement.
Grossesse Gémellaire
En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n'est pas systématique. Le gynécologue-obstétricien évaluera si l'accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l'accouchement n'a pas eu lieu avant. L'accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l'accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s'il se présente tête en bas et qu'il descend facilement dans le bassin. Si l'accouchement a lieu après 36 SA, le plus souvent les bébés pourront rester auprès de la mère après la naissance.
Utérus Cicatriciel
La présence d'une cicatrice sur l'utérus (d'origine gynécologique ou obstétricale) n'est pas une indication systématique de césarienne. L'accouchement par les voies naturelles est possible si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d'accouchement sera déterminé conjointement par la patiente et l'équipe médicale en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, il est important de fournir toutes les copies des comptes-rendus opératoires. En fin de grossesse, une scanno-pelvimétrie et une échographie fœtale seront réalisées pour évaluer les possibilités d'accouchement par voies naturelles. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. Le déclenchement est possible sur indication médicale et si les conditions cervicales sont favorables.
Césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d'asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut accompagner la patiente lors de la césarienne. L'anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Une incision horizontale d'environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. L'ouverture de l'utérus permet d'extraire l'enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Les suites d'une césarienne et la durée d'hospitalisation sont un peu plus longues que celles d'un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. Un traitement antalgique compatible avec l'allaitement est systématiquement prescrit pour limiter les douleurs post-opératoires.
Bien que la césarienne soit une intervention courante, elle comporte des risques, notamment le risque d'hémorragie. Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares.
Après l'Accouchement : Repos et Surveillance
Une fois l'accouchement terminé, il est important de prendre le temps de se reposer. La mère sera sous surveillance médicale pendant environ deux heures après la naissance de bébé afin de s'assurer que tout va bien. De l'autre côté de la pièce, le nouveau-né reçoit ses premiers soins.
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