L'assistance médicale à la procréation (AMP) offre diverses techniques pour aider les couples confrontés à l'infertilité. Parmi ces techniques, la fécondation in vitro (FIV) occupe une place centrale. Au sein de la FIV, différentes approches existent, notamment la FIV classique, l'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) et l'IMSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés). Cet article explore les différences entre ces techniques, leurs indications et leurs avantages respectifs.
La FIV Classique : Une Approche Fondamentale
La FIV dite « classique » consiste à mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation. La FIV classique est la forme la plus ancienne de fécondation in vitro et demeure l’une des techniques les plus utilisées aujourd’hui. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
Indications de la FIV classique
La FIV classique est généralement utilisée dans des cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité. Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…). Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire.
L'ICSI : Une Révolution pour l'Infertilité Masculine
L’ICSI ou Intra-Cytoplasmic Sperm Injection a été inventée en Belgique et a révolutionné le domaine de l’infertilité masculine. L’ICSI ( Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes ) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. Elle court-circuite les étapes initiales de l’interaction gamétique. Cette technique est principalement proposée quand le spermogramme est altère de façon reproductible. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
Indications de l'ICSI
L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Le recours à l’ICSI ne cesse d’augmenter en raison notamment de l’accroissement des indications masculines.
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L'essor de l'ICSI
L’ICSI a connu dans le monde un essor formidable depuis 1992, date de la première naissance en ICSI. Son nombre ne cesse d’augmenter. En 2014, les ICSI représentent en France plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans toutes les pays tant en Europe (65%) qu’aux Etats-Unis (76%). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique. L’indication masculine représente 60% des ICSI.
ICSI pour les indications non masculines ?
Si l’ICSI à ses débuts, révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avance, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV. Selon les données Fivnat et de l’ABM, une supériorité existe de l’ICSI sur la FIV de façon non significative en terme de grossesse par ponction et de grossesse par transfert.
L'IMSI : Une Sélection Spermatique Ultra-Précise
L’IMSI (Intracytoplasmic Morphogically selected Sperm Injection) est une technique très sophistiquée de sélection spermatique. L’IMSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes sélectionnés) est une technique de sélection spermatique. Son fonctionnement est similaire à celui de l’ICSI. Cependant, la différence se fait au moment de la sélection des spermatozoïdes. L’IMSI est une évolution de la technique ICSI classique (injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte) où le spermatozoïde est choisi après observation à très fort grossissement (X 6000 au lieu de x 400 en ICSI classique).
Le principe de l'IMSI
La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En effet, En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. L’ICSI permet un grossissement grâce au microscope d’environ 400 fois. Dans le cadre d'une FIV ICSI, on utilise un microscope qui grossit entre 300 et 400 fois. Dans le cadre d'une FIV IMSI, on utilise un microscope qui grossit entre 6000 et 10000 fois ce qui permet d'examiner dans le détail la morphologie des spermatozoïdes pour éliminer tout ceux qui présentent des anomalies et donc améliorer un peu plus le taux de grossesse et diminuer les risques de fausses couches . En utilisant l’IMSI, ils peuvent être grossis jusqu’à 10 000 fois. Il est alors possible d’observer des détails qui, bien sûr, ne seraient pas visibles autrement. Le biologiste peut ainsi observer de nombreux détails qu’il n’aurait pas pu voir avec l’ICSI. Il analyse de cette manière précisément la forme de la tête du spermatozoïde. La structure de la tête du spermatozoïde est ainsi analysée finement. Si elle présente des vacuoles (sortes de petits cratères), cela laisse supposer qu’il est probable que la fragmentation de l’ADN du sperme est trop importante pour permettre une naissance. Ainsi, il peut repérer plus facilement des anomalies. En effet, celles-ci pourraient causer une fausse couche, voire empêcher la grossesse. Elles se manifestent généralement par la présence de vacuoles. Le biologiste sélectionne des spermatozoïdes exempts de vacuoles qu’il injectera dans l’ovocyte.
Indications de l'IMSI
On propose d’abord un test d’évaluation (MSOME : Motile Sperm Organelle Morphology Examination) qui consiste à établir une classification des anomalies retrouvées, et en particulier rechercher la présence de ces vacuoles qui peuvent être observées sur des spermatozoïdes d’aspect normal en analyse classique. C’est une technique dite de 2e intention, c'est-à-dire qu’elle vous sera proposée après au moins un échec d’ICSI.
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Efficacité de l'IMSI : Des résultats contrastés
Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Facteurs Influant sur le Choix de la Technique
Le choix de la méthode de FIV dépend de plusieurs facteurs comme la cause de l’infertilité, ainsi que la qualité du sperme.
Qualité des spermatozoïdes
Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire.
Autres techniques de sélection spermatique
L’acide hyaluronique est un biopolymère qui se trouve dans toutes les cellules humaines et que l'on retrouve principalement dans le gel qui entoure l'ovocyte. Cet acide attire les spermatozoïdes les plus à même de féconder l'ovocyte. Avec cette méthode, les chances de grossesse sont grandement augmentées surtout en cas d'échec de FIV ou FIV-DO précédente ou en cas de sperme de qualité moyenne. C'est un ICSI puissance 10.
Étapes Communes aux Techniques de FIV
Indépendamment de la technique de FIV utilisée, certaines étapes sont communes :
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- Stimulation ovarienne : La stimulation repose sur des médicaments injectables contenant de la FSH (Fostimon®, Gonal F®, Ménopur®, Purégon®). Divers protocoles existent, utilisant soit des agonistes du GnRH (Décapeptyl®, Synarel®, Suprefact®, Enantone®) soit des antagonistes du GnRH (Orgalutran®, Cétrotide®) pour empêcher une ovulation prématurée qui empêcherait de récupérer les ovocytes. La stimulation est plurifolliculaire », c’est à dire permettant idéalement l’obtention de 4 à 12 follicules matures et donc potentiellement 4 à 12 ovocytes.
- Ponction ovocytaire : La ponction ovocytaire se fait le surlendemain matin après le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée dans notre centre en ambulatoire, sous anesthésie générale, sous échoguidage par voie endovaginale. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire.
- Fécondation in vitro : L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire.
- Culture embryonnaire : Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
- Transfert embryonnaire : Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
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