Introduction
La question de la fertilité est une préoccupation majeure pour de nombreux couples. Diverses maladies et conditions médicales peuvent compromettre la capacité d'une femme à concevoir. Cet article explore en profondeur les maladies et facteurs pouvant empêcher la grossesse, en s'appuyant sur des données médicales et des études récentes.
Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin (MICI) et Fertilité
Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (MICI) touchent fréquemment des personnes jeunes, suscitant des interrogations quant à leur impact sur la procréation. La fertilité des femmes souffrant de MICI non sélectionnées est généralement normale. Cependant, un risque accru de stérilité est observé chez les femmes atteintes de maladie de Crohn (MC) active. Une stérilité tubaire peut survenir en cas de MC avec adhérences intra-abdominales, notamment postopératoires. Plusieurs études ont montré que la colectomie totale avec anastomose iléo-anale réduisait fortement la fertilité, ce risque semblant moindre après anastomose iléo-rectale.
Les avortements semblent plus fréquents chez les femmes atteintes de MICI, particulièrement en phase active de la maladie. Le risque de mort fœtale est plus élevé en cas de MC active. Malgré les progrès thérapeutiques, un risque accru de prématurité et d’hypotrophie est toujours observé au cours de la MC et de la RCH. Un suivi attentif, surtout au troisième trimestre, et l’arrêt du tabagisme sont conseillés. Une étude a révélé un risque significativement augmenté de prématurité et d’hypotrophie au cours de la MC. Les publications actuelles ne montrent pas d’augmentation significative de l’incidence des malformations.
L’activité de la MICI au moment de la conception augmente le risque d’activité persistante pendant la grossesse. Les femmes atteintes de MICI doivent donc éviter de concevoir pendant une phase active de leur maladie. La grossesse n’influence pas significativement l’histoire naturelle des MICI, bien que certaines études suggèrent une possible diminution de l’activité ultérieure des MICI après la grossesse.
Traitements des MICI et Grossesse
Pratiquement tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI traversent le placenta. La prednisone et la prednisolone peuvent être utilisées sans restriction particulière chez la femme enceinte. La sulfasalazine et le 5-ASA administrés à des doses inférieures à 3 g/j n’ont aucun effet indésirable spécifique au cours de la grossesse. Une supplémentation en acide folique est nécessaire chez les femmes traitées par sulfasalazine. Les quinolones, notamment la ciprofloxacine, sont contre-indiquées pendant la grossesse. L’azathioprine et la 6-mercaptopurine (6-MP) peuvent être utilisées avec prudence, en évaluant les risques et bénéfices. Le méthotrexate est tératogène et formellement contre-indiqué pendant la grossesse. La ciclosporine n’est pas tératogène mais expose à un risque de néphropathie tubulaire chez le fœtus et la mère. L’infliximab ne semble pas présenter de risque particulier. La thalidomide est contre-indiquée en raison de son risque élevé de malformations sévères.
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Accouchement et MICI
L’épisiotomie peut être dangereuse chez les patientes atteintes de MC, exposant au risque de fistule recto-vaginale. La présence de lésions ano-périnéales de MC actives au moment de l’accouchement est une indication de césarienne. Pour les femmes sans antécédents de lésions périnéales ou avec une atteinte périnéale quiescente, le risque de rechute périnéale et l’indication d’une césarienne préventive sont controversés. Un accouchement par les voies naturelles est possible, mais certains recommandent une césarienne systématique en raison des conséquences sur la physiologie ano-rectale.
Allaitement et MICI
Presque tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI sont sécrétés dans le lait maternel. La décision d’autoriser l’allaitement maternel ou de conseiller un allaitement artificiel dépend de risques spécifiques. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés, mais certains recommandent d’attendre 4 heures entre la prise du médicament et l’allaitement. Les traitements immunosuppresseurs doivent inciter à un allaitement artificiel. Les quinolones contre-indiquent l’allaitement maternel.
Endométriose et Fertilité
L’endométriose est une maladie gynécologique chronique qui peut rendre la fécondation difficile et entraîner des complications pendant la grossesse. Elle se caractérise par la présence de tissu endométrial en dehors de l’utérus, provoquant des douleurs intenses et des troubles de la fertilité. L’endométriose peut impacter l’ovulation, diminuer la réserve folliculaire et causer des troubles de la captation ovocytaire.
Les femmes enceintes souffrant d’endométriose nécessitent une surveillance accrue. La maladie peut provoquer des douleurs lorsque l’embryon se développe et appuie sur des nodules ou des lésions d’endométriose. Lorsque les lésions sont présentes à l’intérieur de l’utérus (adénomyose), la nidation de l’embryon peut être gênée, augmentant le risque de fausse couche.
Bien que les douleurs puissent être plus marquées au début de la grossesse, les symptômes de l’endométriose ont tendance à s’estomper grâce aux modifications hormonales. Cependant, la grossesse ne guérit pas l’endométriose, et les symptômes réapparaissent généralement avec les premières règles après l’accouchement. Une intervention chirurgicale peut être envisagée avant la grossesse pour retirer les lésions d’endométriose.
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Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) pour l'Endométriose
Plusieurs techniques d'AMP peuvent être utilisées :
- L’insémination artificielle : Le sperme du conjoint ou d’un donneur est injecté directement dans l’utérus au moment de l’ovulation.
- La fécondation in vitro (FIV) : Un ovule et un spermatozoïde sont mis en contact en laboratoire.
- La FIV ICSI : Un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte.
Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est un trouble endocrinien affectant les ovaires, impliquant un déséquilibre hormonal qui entraîne des difficultés d'ovulation. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des follicules et l’ovulation. C’est la première cause d’infertilité féminine.
Insuffisance Ovarienne Prématurée (IOP)
L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) est l'arrêt de l'activité ovarienne avant l'âge de 40 ans. Il n'existe pas de traitement pour inverser la IOP, mais des adjuvants peuvent améliorer la réponse ovarienne en cas de fécondation in vitro (FIV).
Hyperprolactinémie
La prolactine est l'hormone qui déclenche la production de lait chez les femmes après l'accouchement, mais en dehors de cette situation, elle a un effet négatif sur la fertilité. Chez les femmes, l'excès de prolactine inhibe ou retarde l'ovulation et chez les hommes, il peut affecter la fonction érectile.
Troubles Thyroïdiens
L'hyperthyroïdie et l'hypothyroïdie peuvent avoir un effet négatif sur la fertilité, tant chez l'homme que chez la femme. Chez les femmes, l'hyperthyroïdie peut entraîner des irrégularités dans le cycle menstruel, ce qui rend la conception difficile. Chez l'homme, l'hypothyroïdie peut affecter la production et la qualité des spermatozoïdes, entraînant des problèmes de fertilité.
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Autres Causes et Facteurs d'Infertilité Féminine
Âge
La fertilité féminine diminue avec l'âge. Par exemple, pour les femmes qui n'ont jamais eu d'enfant, la probabilité d'être enceinte au cours d'un seul cycle menstruel est de 25 % à 25 ans, 16 % à 37 ans et 6 % au-delà de 40 ans.
Problèmes de Poids
Les femmes obèses ou très maigres ont davantage de difficultés à concevoir.
Facteurs Environnementaux
L’ensemble des expositions environnementales (non génétiques) auxquelles chaque individu est soumis au cours de sa vie, incluant les pollutions de tous ordres, les perturbateurs endocriniens, et le mode de vie (mauvaise alimentation, surpoids, tabac, drogues), jouent un rôle néfaste important sur l’infertilité masculine et féminine.
Causes Psychiques
Le stress modifie l’équilibre hormonal avec des chances de fécondation diminuées.
Troubles Hormonaux
Certains déséquilibres hormonaux, dus à un mauvais fonctionnement de l’hypothalamus et de l’hypophyse, peuvent expliquer certains cas d’infertilité masculine et féminine.
Cancers et Traitements Anti-Cancéreux
L’infertilité féminine et masculine peut être causée par certains cancers et traitements anti-cancéreux, comme la chimiothérapie.
Pathologies Tubaires
Les pathologies tubaires se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovaires à l’utérus.
Anomalies Utérines
Des anomalies utérines peuvent être responsables d’une infertilité, comme l’absence d’utérus, des malformations, des polypes de l’endomètre.
Anomalies de la Glaire Cervicale
Des anomalies de la glaire cervicale empêchent la fécondation.
Maladies Auto-Immunes
Les femmes atteintes de maladies auto-immunes présentent un risque accru d’insuffisance ovarienne prématurée. Les anticorps que ces femmes développent peuvent jouer un rôle dans les taux de fécondation et d’implantation des embryons, ainsi que dans le développement normal du placenta. Exemples de maladies auto-immunes affectant la fertilité et la grossesse :
- Lupus érythémateux disséminé (LED) : Une maladie auto-immune inflammatoire chronique qui affecte de multiples organes.
- Syndrome antiphospholipides (SAP) : Une maladie auto-immune associée à des fausses couches à répétition et un risque accru de complications thrombotiques pendant la grossesse.
- Sclérose en plaques (SEP) : Une maladie neurologique dans laquelle des anticorps sont générés contre les gaines de myéline des nerfs.
- Polyarthrite rhumatoïde (PR) : Une maladie auto-immune inflammatoire chronique qui touche plusieurs articulations.
- Diabète sucré type 1 (DS1) : Une maladie caractérisée par une destruction des cellules productrices d’insuline dans le pancréas.
- Thyroïdite de Hashimoto : Une diminution de la fonction thyroïdienne due à la présence d’anticorps dirigés contre la glande thyroïde.
Facteurs Liés au Mode de Vie
Tabagisme
Le tabagisme peut affecter la fertilité et déclencher une ménopause précoce. Il peut aussi augmenter le risque de fausse-couche et la survenue précoce du travail.
Consommation d'Alcool
Une consommation excessive d’alcool peut affecter la fertilité.
Drogues
Il existe de nombreuses sortes différentes de drogues à usage récréatif ou illégales de nos jours, et la manière dont elles affectent la fertilité n’est pas bien étudiée.
Médicaments
Si vous ou votre partenaire prenez des médicaments, veuillez demander à votre médecin si ces derniers ne vont pas affecter votre fertilité.
Diagnostic et Examens
Si cela fait un an que vous essayez sans succès de concevoir un bébé et que vous avez 35 ans ou moins, ou après six mois si vous avez plus de 35 ans, vous devriez en parler à votre médecin. Les examens possibles incluent :
- Interrogatoire médical et examen gynécologique
- Échographie gynécologique
- IRM
- Radio de l’utérus (hystérographie)
- Bilan d’infertilité : bilan de la réserve ovarienne, échographie pelvienne, exploration de la cavité utérine et des trompes de Fallope, pelviscopie, hystéroscopie (chez la femme), spermogramme (chez l’homme)
Solutions et Traitements
Selon la cause et la gravité du problème, il existe différentes solutions :
- Amélioration de l'hygiène de vie : alimentation équilibrée, arrêt du tabac et de l'alcool, gestion du stress.
- Traitements médicamenteux : traitements hormonaux pour lutter contre les troubles de l’ovulation.
- Chirurgie : pour débloquer les trompes de Fallope, résoudre l’endométriose ou lutter contre les malformations et les tumeurs bénignes.
- Insémination artificielle : introduction de spermatozoïdes dans l’utérus avec un cathéter.
- Fécondation in vitro (FIV) : mise en contact d’un ovocyte et d’un spermatozoïde in vitro, en laboratoire, avant d’être transplanté dans l’utérus.
- Adjuvants pour améliorer la réponse ovarienne en cas de FIV : Coenzyme Q10, mélatonine, resvératrol, souches probiotiques spécifiques.
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