La maladie de Lyme, également appelée borréliose de Lyme, est une infection non contagieuse causée par une bactérie transmise à l'homme par la piqûre de tiques infectées. Cette maladie, présente principalement dans les zones forestières et humides, suscite de nombreuses interrogations. Une prise en charge précoce, dès les premiers signes, permet généralement d’en venir à bout.
Agent causal et transmission
L'agent responsable de la maladie de Lyme est une bactérie à Gram négatif du genre Borrelia, et plus précisément du complexe Borrelia burgdorferi sensu lato. En Europe, la transmission est principalement assurée par l’espèce de tiques Ixodes ricinus, largement répandue en dehors du pourtour méditerranéen et des régions en altitude. Cette tique dure se rencontre dans différents types de milieux, tels que les forêts, les pâtures boisées et les jardins, présentant des conditions micro-climatiques compatibles avec leur survie et favorables à la fréquentation de ses hôtes.
Le cycle de développement de la tique Ixodes ricinus se déroule en trois stades : larve, nymphe et adulte. Les larves et les nymphes sont asexuées, et chacun de ces stades est ponctué d’un unique repas sanguin sur un hôte vertébré, permettant le passage au stade suivant. C’est durant le second repas sanguin, qui permet le passage de la nymphe au stade adulte, que la bactérie déjà présente dans le système digestif de la nymphe passera la barrière intestinale. Elle rejoindra les glandes salivaires et sera transmise à l’hôte sur lequel la tique se trouve en train de se gorger de sang. Le spectre d’hôte est large et comprend des oiseaux, des rongeurs ainsi que des cervidés. Le stade larvaire n’est pas considéré comme pouvant transmettre la maladie.
La transmission de Borrelia burgdorferi à l’Homme se fait par piqûre d’une tique Ixodes infectée. Pendant le repas sanguin qui suit la piqûre, les bactéries de l’intestin de la tique passent vers ses glandes salivaires. La transmission par la salive dépend du temps de contact et du taux d’infestation de la tique. En Europe, des données expérimentales et cliniques ont montré que ce délai est plus court avec un risque augmenté après 24 heures d’attachement. Ce délai dépend du vecteur et de la bactérie, il a été démontré que la transmission de B.afzelii est plus rapide que celle de B. burgdorferi sensu stricto. L’Homme peut être piqué par une tique à tout stade de son développement (larve, nymphe, adulte). Les nymphes semblent être responsables de la plupart des transmissions.
Il est essentiel de noter que la borréliose de Lyme ne se transmet pas :
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- De personne à personne
- Par contact direct avec des animaux
- Par voie alimentaire (par exemple : venaison)
- Par piqûre d’autres insectes
Symptômes chez l'enfant
Les symptômes de la borréliose de Lyme dépendent du stade de la maladie. Trois stades sont habituellement distingués :
Phase précoce localisée
Celle-ci survient de 3 à 30 jours après la piqûre de tique. Elle est caractérisée par une manifestation cutanée typique, l’érythème migrant. Il s’agit d’une tache érythémateuse, au site de la piqûre de tique, indolore et de croissance annulaire et centrifuge. L’érythème migrant est la manifestation la plus fréquente (60 à 90 % des cas) et la plus évocatrice de la borréliose de Lyme. Il ne doit pas être confondu avec une réaction à la salive de tique qui apparaît plus précocement et ne s’étend pas de manière centrifuge.
Les premiers signes - la phase précoce - sont des céphalées et des courbatures… et sur la peau, une rougeur circulaire d'évolution progressive à l'endroit de la piqûre : on l'appelle érythème migrant. Cette rougeur peut également se manifester à distance de la piqûre.
Phase précoce disséminée
Elle survient de plusieurs jours à plusieurs semaines après la piqûre de tique et peut se présenter sur le plan symptomatique sous la forme :
- D’érythèmes migrants multiples
- De manifestations neurologiques (neuroborrélioses : méningoradiculite, paralysie faciale, méningite isolée, myélite aiguë)
- Plus rarement de manifestations articulaires (arthrite avec notion d’épanchement d’une grosse articulation comme le genou), cutanée (lymphocytome borrélien), cardiaques ou ophtalmologiques.
En l’absence de traitement, après quelques semaines à plusieurs mois débute la phase précoce disséminée avec des manifestations au niveau neurologique ou articulaire (douleurs inflammatoires). Les atteintes neurologiques sont, après les manifestations cutanées, les plus fréquentes en France. Elles sont de l'ordre de 5 % après un érythème migrant. Lors de la phase disséminée, la manifestation articulaire caractéristique est une monoarthrite, touchant dans 95 % des cas le genou, plus rarement une oligoarthrite.
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Phase tardive disséminée
Elle survient plusieurs mois voire années après la piqûre de tique et est caractérisée par des manifestations :
- Articulaires
- Cutanées (acrodermatite chronique atrophiante)
- Neurologiques spécifiques rares (encéphalomyélite)
Les manifestations cliniques de la borréliose de Lyme aux stades disséminés précoce et tardif peuvent apparaître après qu’une borréliose de Lyme précoce localisée soit passée inaperçue.
Certains patients présentent des manifestations post infectieuses qui peuvent persister malgré un traitement antibiotique bien conduit ; ils peuvent présenter ce que l’on appelle le PTLDS (Post Treatment Lyme Disease Syndrome), s’apparentant à un syndrome post-infectieux.
Diagnostic
Le diagnostic de la borréliose de Lyme repose sur :
- L’observation de signes cliniques objectifs évocateurs
- Les éléments d’anamnèse : antécédents de piqûre de tique ou d’exposition à un risque de piqûre. Cependant, un antécédent documenté de piqûre de tique n’est pas indispensable pour poser le diagnostic de borréliose de Lyme car une piqûre de tique peut passer inaperçue.
- Lors des manifestations disséminées précoces ou tardives, un test sérologique (qui recherche des anticorps spécifiques contre Borrelia burgdorferi sensu lato)
La sérologie n’est pas recommandée au stade de l’érythème migrant (forme la plus fréquente) en raison de nombreux faux négatifs à ce stade. Le diagnostic est alors strictement clinique. En raison de la faible spécificité de la majorité des manifestations cliniques de la borréliose de Lyme disséminée, un test biologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic à ce stade de la maladie.
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Les tests biologiques reposent essentiellement sur des techniques indirectes (sérologie : recherche d’anticorps spécifiques). Les techniques de recherche directe (essentiellement la recherche de l’ADN de Borrelia par PCR ou la culture) sont réservées à des laboratoires spécialisés utilisant des méthodes et tests validés.
Le test sérologique est basé sur une approche en deux étapes, un test de dépistage (ELISA, IFI) systématiquement suivi d’un test de confirmation par immuno-empreinte (Western-Blot ou immuno-blot) lorsque le résultat du test de dépistage est positif ou douteux.
La sérologie n’a pas d’indication dans les situations suivantes :
- Le dépistage systématique des sujets exposés
- Une piqûre de tique sans manifestation clinique
- L’érythème migrant typique
- Le suivi sérologique des patients traités
Pour le diagnostic de neuroborréliose de Lyme, la sérologie (ELISA ± Western Blot) sera faite simultanément dans le sang et le liquide céphalorachidien, avec recherche de synthèse intrathécale d'IgG anti-B. Après traitement d'une borréliose de Lyme, aucun suivi sérologique n'est recommandé. Les anticorps spécifiques ne protègent pas contre une nouvelle infection à B.
Traitement
Le traitement de la borréliose de Lyme repose sur une antibiothérapie quel que soit le stade de la maladie. Au stade précoce localisé, l’antibiothérapie permet la guérison de l’érythème migrant mais également d’éviter la progression vers des formes disséminées. L’antibiothérapie est l’unique traitement curatif, quel que soit le stade de la maladie. Un traitement antibiotique de deux semaines est recommandé. - Il n’y a pas de traitement systématique après une piqûre de tique. Si un érythème migrant apparait, il devra être traité par antibiotiques pendant 14 jours, sans nécessiter d’examen complémentaire.
Une étude récente parue dans la revue Pediatric Research indique que 75 % des parents dont les enfants avaient reçu un diagnostic de Lyme ont rapporté une guérison dans les six mois suivant la fin du traitement antibiotique. Dans le détail, l’étude rapporte que 31 % des enfants se sont rétablis dans un délai d’un mois ; 30 % ont récupéré en un à trois mois ; et 14 % se sont rétablis en quatre à six mois. Environ 22 % des enfants de l’étude ont présenté au moins un symptôme qui a persisté six mois ou plus après la fin du traitement, et parmi ceux-ci, 9 % présentaient des symptômes classés comme syndrome post-traitement de la maladie de Lyme. Pour ces derniers, cette étude confirme “un excellent pronostic global” pour les enfants chez qui l’on diagnostique une maladie de Lyme, de quoi “atténuer le stress parental”.
Prévention
Il n’existe pas, actuellement, de vaccin disponible contre la borréliose de Lyme ou contre les piqûres de tique. Cependant un vaccin est disponible contre l’encéphalite à tiques (mais ne protégeant pas contre les autres infections transmises par les tiques telles que la Borréliose de Lyme).
La prévention individuelle de la borréliose de Lyme, repose sur :
- Une protection mécanique :
- Marche sur les chemins bien tracés sans végétation dense et sans hautes herbes limitant le risque de contact avec les tiques Ixodes.
- Port de vêtements couvrants, éventuellement imprégnés de répulsifs limitant le risque de piqûre par une tique. Des répulsifs peuvent être utilisés en complément et pour des expositions occasionnelles : DEET (seule molécule à disposer d'une AMM), KBR3023, IR35/35, PMDRBO (principe actif de l'eucalyptus citronné). Une imprégnation vestimentaire par des insecticides est aussi possible.
- Port de vêtements clairs permettant de repérer plus rapidement les tiques non encore fixées sur la peau.
- Un examen minutieux (car la tique, au stade de nymphe ne mesure que 1 à 3 mm) du corps après une exposition au risque de piqure Une attention particulière doit être portée aux plis cutanés, à l’arrière des genoux, aux aisselles, aux zones génitales, au nombril et, en particulier chez le jeune enfant au cuir chevelu, au cou, à l’arrière des oreilles. Il peut être utile de faire une nouvelle inspection le lendemain car la tique, en partie gorgée de sang, sera plus visible.
- Le retrait des tiques fixées sur la peau :
- Retirer la tique le plus rapidement possible pour éviter la transmission des Borrelia. Le risque de transmission augmente avec le temps d’attache.
- Utiliser un crochet à tique (disponible en pharmacie) si possible, sinon une pince fine ou à défaut une pince à épiler (ne pas arracher la tique avec les doigts).
- L’utilisation de vaseline, éther, essence, alcool, anesthésiques locaux ou toute autre substance biologique ou chimique est déconseillée.
- Désinfecter le site de piqûre après le retrait de la tique.
- Surveiller la zone de piqure pendant 4 semaines. En cas d’apparition d’un érythème migrant (plaque rouge et ronde) ou de signes généraux (fièvre, malaise, courbatures) consulter son médecin.
Outre le risque précédent, la probabilité de « laisser la tête » dans la peau est forte.
En cas de piqûre il est essentiel de retirer rapidement la tique à l’aide d’un tire-tique, le risque d’infection par la bactérie étant plus important si la tique reste longtemps attachée. Ce qu’il ne faut surtout pas faire (risque de régurgitation des agents infectieux) : ne pas presser la tique entre ses doigts, afin de ne pas favoriser le passage de la salive de la tique qui contient les agents infectieux.
L’antibioprophylaxie après piqûre de tique n’est pas recommandée. Il n’existe pas d’immunité acquise contre la borréliose de Lyme. Les mesures individuelles de prévention s’appliquent donc aussi aux personnes ayant eu une borréliose de Lyme.
Niveaux de prise en charge
Pour assurer une prise en charge spécialisée des patients atteints de maladies vectorielles à tiques (MVT), le plan national de lutte contre la maladie de Lyme et les maladies transmissibles par les tiques prévoit l'identification de centres spécialisés de recours adaptés et gradués selon la complexité des situations : les centres de compétence (CC MVT) et les centres de référence (CR MVT).
Trois niveaux de prise en charge répondent à la complexité des situations :
- Niveau de proximité : la prise en charge est assurée par la médecine de ville dont le médecin traitant constitue l’axe essentiel et indispensable de la démarche de diagnostic. Il interagit de manière indispensable avec les autres spécialistes (ex : dermatologue, infectiologue, rhumatologue, neurologue, gynécologue-obstétricien, pédiatre,…).
- Niveau de recours régional : la prise en charge est assurée par les centres de compétence hospitaliers pour les "cas complexes". Les CC MVT accueillent les patients présentant des symptômes attribués à une maladie transmise par les tiques, dont la prise en charge n’a pas permis d’obtenir de résultats satisfaisants. Ils collaborent étroitement avec la communauté médicale de proximité.
- Niveau de recours interrégional : la prise en charge est assurée par les centres de référence hospitaliers. Les CR MVT organisent et mettent en œuvre la recherche clinique et des formations, apportent leur expertise aux CC MVT de leur territoire et organisent la prise en charge des « cas très complexes ». Les CR MVT ont la mission d’animer le réseau des CC MVT.
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