L'hyperthyroïdie, caractérisée par une production excessive d'hormones thyroïdiennes, peut survenir pendant la grossesse. Parmi les causes possibles de cette hyperthyroïdie, on retrouve la maladie de Basedow, une pathologie auto-immune. Cet article explore les risques associés à la maladie de Basedow pendant la grossesse et les stratégies de prise en charge pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Hyperthyroïdie et ses Causes
L'hyperthyroïdie se définit par une production excessive d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4) par la glande thyroïde. Ces hormones sont indispensables à la régulation du métabolisme. Un excès de ces hormones peut entraîner une accélération de certaines fonctions de l'organisme, se manifestant par une tachycardie, une augmentation de la température corporelle, des troubles du sommeil, de l'anxiété, une irritabilité, des tremblements et une baisse de la libido.
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de l'hyperthyroïdie :
- Maladie de Basedow: Une maladie auto-immune provoquant une hyperthyroïdie diffuse, souvent associée à un goitre, une sécheresse oculaire et des yeux exorbités.
- Nodules thyroïdiens: Un goitre multi-nodulaire toxique ou un adénome toxique.
- Ingestion excessive d'iode: Présente dans certains médicaments, produits de contraste iodés ou antiseptiques.
- Thyroïdite: Une inflammation de la thyroïde causée par une infection virale, une maladie auto-immune ou une réaction post-partum.
L'hyperthyroïdie est plus fréquente chez les femmes, les personnes de plus de 60 ans et celles ayant des antécédents familiaux de maladies thyroïdiennes.
Hyperthyroïdie et Grossesse
Environ 4 % des femmes souffrent d'un trouble de la thyroïde pendant leur grossesse. La femme enceinte peut souffrir d’hyperthyroïdie sans que cela n'empêche sa grossesse. Il peut s’agir d’une thyrotoxicose gestationnelle transitoire ou d’une thyroïdite transitoire après un accouchement. Pendant la grossesse, la glande thyroïde de la mère doit produire davantage d'hormones pour elle-même et pour le fœtus. La thyroïde du fœtus commence à fonctionner entre le 2ème et le 3ème mois de grossesse, nécessitant un apport suffisant en iode. Le bon fonctionnement de la thyroïde du fœtus est étroitement lié à la quantité d’iode et d’hormones thyroïdiennes maternelles qui passent à travers le placenta.
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Thyrotoxicose Gestationnelle Transitoire
La femme enceinte peut développer une thyrotoxicose gestationnelle transitoire (une hyperthyroïdie assez fréquente, que l’on retrouve dans 2 % des grossesses). Or, la TSH est l’hormone qui régule la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Les hormones thyroïdiennes sont ainsi produites en excès et des symptômes caractéristiques apparaissent (nervosité, tachycardie, absence de prise de poids, vomissements…). L’hyperthyroïdie se manifeste en général pendant le premier trimestre de grossesse, et régresse ensuite spontanément.
Thyroïdite Post-Partum
Une thyroïdite asymptomatique avec hyperthyroïdie transitoire peut aussi apparaître au cours des semaines qui suivent l’accouchement. La glande thyroïde ne fonctionne plus de manière optimale, sans que cela n’entraîne aucun symptôme notable. Dans la grande majorité des cas, l’hyperthyroïdie évolue de manière favorable sur le court terme.
Maladie de Basedow et Grossesse
Même si cela reste rare, il arrive enfin qu’une femme développe une maladie de Basedow lorsqu’elle est enceinte. Des anticorps anormaux simulent la thyroïde, et les hormones thyroïdiennes sont produites en excès. Il peut alors souffrir d’une accélération du rythme cardiaque et d’un retard de croissance in utero. Celle-ci est souvent liée à la fabrication d’anticorps antithyroïdiens.
Diagnostic et Traitement de l'Hyperthyroïdie Pendant la Grossesse
L’hyperthyroïdie doit être détectée le plus tôt possible, pour que la prise soit la plus rapide et la plus efficace possible. La femme enceinte réalise des bilans sanguins réguliers (et d’autres examens) tout au long de sa grossesse. Si le médecin suspecte un trouble de la thyroïde, il demande un dosage des hormones thyroïdiennes. Le traitement d’une hyperthyroïdie pendant la grossesse repose ensuite sur la prise d’un médicament antithyroïdien de synthèse (propylthiouracile, PTU). Le médecin prescrit en général la dose la plus faible possible pour obtenir le bon taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang.
Surveillance et Adaptation du Traitement
Le traitement médicamenteux de la maladie de Basedow est le traitement de choix, au cours de la grossesse. En pratique, la seule différence par rapport à la situation antérieure est une adaptation plus fine du traitement selon l’évolution de la maladie, et donc des bilans sanguins qui peuvent être un peu plus rapprochés.
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Risques pour l'Enfant
Le Néomercazole franchit difficilement le placenta, surtout quand on considère la posologie modérée du traitement actuel. Aussi, il n’y a guère à craindre d’effet évident sur la thyroïde de l’enfant. Néanmoins, par précaution, au cours des échographies systématiques, dans de telles situations, le volume de la glande thyroïde est mesuré. Un bilan thyroïdien à la naissance est réalisé systématiquement chez le nouveau-né. En effet, il arrive qu’on découvre transitoirement, pendant quelques jours, une hyperthyroïdie que l’on sait facilement contrôler et qui régresse spontanément en quelques heures ou quelques jours. Il s’agit d’une situation rare, liée au passage au travers du placenta d’anticorps antirécepteurs de TSH. Les résultats sont envoyés directement au pédiatre.
Surveillance Néonatale
Les nouveau-nés qui présentent un niveau de T4 allant de bas à normal et un taux de TSH élevé «10 unités SI) après les quelques premières semaines de vie, devraient être considérés hypothyroïdiens et recevoir un traitement jusqu’à l’âge de 2 à 3 ans. Dans tous les cas, le traitement doit être entrepris rapidement puis contrôlé, étant donné qu’un dosage de remplacement excessif ou insuffisant a des conséquences graves qui affecteront l’enfant, sa vie durant.
Traitements Contre-Indiqués
Consistant à détruire définitivement une partie des cellules de la glande thyroïde pour qu’elle produise moins d’hormones, le traitement à l’iode radioactif est quant à lui contre-indiqué pendant la grossesse. En général, l’allaitement est déconseillé chez la femme qui suit un traitement à base d’un antithyroïdien de synthèse (le médicament passe dans le lait maternel).
Prise en Charge Spécifique de la Maladie de Basedow Pendant la Grossesse
La maladie de Basedow est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire s’attaque à la glande thyroïde. Dans le détail, l’organisme d’une personne atteinte de la maladie de Basedow fabrique des anticorps dirigés contre les récepteurs de la thyréostimuline, ou TSH, ce qui active la sécrétion des hormones thyroïdiennes T3 et T4.
Diagnostic de la Maladie de Basedow Pendant la Grossesse
Notons que pendant la grossesse, la maladie de Basedow peut passer inaperçue (si elle n’a pas été diagnostiquée avant), mais aussi se manifester par des symptômes tels que l’absence de prise de poids malgré une alimentation normale, voire l’amaigrissement, contrastant avec un appétit conservé, et une tachycardie permanente supérieure à 90 battements par minute. Face à de tels symptômes, pour poser le diagnostic, le médecin prescrit généralement une prise de sang pour doser les hormones thyroïdiennes (TSH, T3 et T4) et les anticorps en présence.
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Traitement de la Maladie de Basedow Pendant la Grossesse
Il n’existe pas à proprement parler de traitement curatif de la maladie de Basedow. La prise en charge comprend trois différentes options, ayant chacune son lot d’avantages et d’inconvénients. Un traitement médicamenteux d’antithyroïdiens visant à bloquer la production des hormones thyroïdiennes peut être proposé. La destruction des cellules thyroïdiennes par de l’iode radioactif est une seconde approche, tandis que la troisième approche est chirurgicale et consiste en l’ablation pure et simple de la glande thyroïdienne (thyroïdectomie).
Notons que la présence de la maladie de Basedow avant ou pendant une grossesse doit évidemment donner lieu à un suivi médical bien spécifique, afin de s’assurer que les médicaments et traitements contre la maladie ne sont pas nocifs pour le fœtus. Le traitement par iode radioactif est évidemment à proscrire chez la femme enceinte. Les médicaments devront être adaptés au mieux pour ne pas nuire à la fonction thyroïdienne du bébé à naître. Durant une grossesse, les problèmes de thyroïde doivent être étroitement surveillés, notamment par des dosages hormonaux réguliers de la TSH, et le traitement ajusté en conséquence.
Dans un article daté du 1er mars 2017, la revue Prescrire indiquait que « les antithyroïdiens de synthèse » constituent « le traitement de choix » de la maladie de Basedow pendant la grossesse. La revue précisait toutefois que dans la mesure où ces médicaments « traversent le placenta et bloquent le fonctionnement de la thyroïde fœtale », ils doivent être utilisés « à la plus petite dose efficace ».
Évolution de la Maladie de Basedow Pendant la Grossesse
Comme d’autres maladies immunitaires, la maladie de Basedow tend à s’améliorer chez la femme enceinte, car la grossesse correspond à un état d’immunodépression relative. En clair, le système immunitaire de la femme enceinte est un peu affaibli par rapport à avant la grossesse, notamment pour éviter que le corps ne rejette le fœtus. Du fait qu’il s’agit d’une affection auto-immune, l’hyperthyroïdie résultant de la maladie de Basedow tend donc généralement à diminuer, notamment durant la deuxième moitié de la grossesse.
Allaitement et Maladie de Basedow
L’allaitement maternel est généralement déconseillé en cas de traitement par un antithyroïdien de synthèse, en raison de leur passage dans le lait maternel. De la même façon qu’il existe des médicaments antithyroïdiens déconseillés pendant la grossesse, il existe des traitements contre la maladie de Basedow qui sont contre-indiqués pendant l’allaitement maternel. Selon le Centre de Référence des Agents Tératogènes (CRAT), « la quantité de propylthiouracile ingérée via le lait est très faible : l’enfant reçoit moins de 1 % de la dose maternelle (en mg/kg) (calcul effectué sur un faible effectif) ».
Grossesse Planifiée et Maladie de Basedow
Chez les femmes ayant une maladie de Basedow, il est préférable de programmer une grossesse. Une thyroïdectomie totale est indiquée chez les patientes ayant un goitre important et qui envisagent une ou plusieurs grossesses ou bien un traitement par ATS s’impose pour normaliser le taux des Ac anti TSHr avant une grossesse.
Adaptation du Traitement Avant et Pendant la Grossesse
Chez une femme atteinte de maladie de Basedow traitée par ATS et qui a un projet de grossesse, il convient de changer l’imidazolé pour le PTU avant la grossesse ou dès le diagnostic de grossesse, voire envisager l’arrêt des ATS dès le diagnostic de grossesse. Ainsi les recommandations aux femmes en âge de procréer traitées par ATS sont-elles de faire un test de grossesse dès le 1e jour de retard de règles et, si le test est positif, de contacter immédiatement le médecin référent.
Fenêtre Thérapeutique
Une fenêtre thérapeutique est possible entre la 6e et la 10e semaine de grossesse, calculée à partir du premier jour des dernières règles (période de sensibilité maximale aux agents tératogènes). Mais se pose ensuite la question de la reprise du traitement au-delà de la 10e semaine de grossesse et un bilan doit être fait.
En fonction de la sévérité initiale, de l’activité actuelle de la maladie, de la durée du traitement ATS, de la posologie actuelle et des résultats du dernier bilan thyroïdien et des Ac anti TSHr, soit une rémission est probable avec un faible risque de récidive et les ATS peuvent être arrêtés (sous surveillance rapprochée), soit les ATS doivent être poursuivis et il convient d’utiliser le PTU.
La surveillance hormonale repose sur des dosages de T4L mensuels puis de T4L et de TSH, dès que la TSH est dosable.
Risques Associés aux Anti-Thyroïdiens de Synthèse (ATS)
Les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) sont efficaces pour contrôler une hyperthyroïdie pendant la grossesse, mais ils franchissent le placenta et peuvent être responsables d’effets secondaires de type réactions allergiques cutanées ou générales (fièvre, polyarthralgies, myalgies, vascularites), complications hématologiques (agranulocytose), toxicité hépatique avec le propylthiouracile, et ils peuvent avoir des effets tératogènes (Aplasia cutis, atrésie des choanes, omphalocèle ou embryopathie au carbimazole, sans corrélation avec la dose, et en dépit, le plus souvent, d’une euthyroïdie maternelle).
Le spectre des malformations est variable selon l’ATS : avec le carbimazole (CBZ) peuvent survenir une atrésie des choanes et de l’œsophage, une anomalie du canal omphalo-mésentérique, une omphalocèle, des malformations cardiaques ou musculo-squelettiques, une hypoplasie dermique, des malformations urologiques ; avec le propylthiouracile (PTU), des malformations faciales et du cou et des malformations urologiques. D’une manière générale, les effets tératogènes ne sont pas si rares avec les ATS (prévalence des embryopathies comprise entre 4 et 10 %) et sont moins graves avec le PTU qu’avec le carbimazole.
Les femmes en âge de procréer traitées par ATS doivent être sous contraception efficace. Mais si une grossesse survient, il faut traiter la thyrotoxicose.
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