Le diabète gestationnel (DG) est une complication médicale fréquente de la grossesse, et sa prévalence est en augmentation à l'échelle mondiale. L'une des conséquences potentielles du diabète gestationnel non maîtrisé est la macrosomie fœtale, une condition où le bébé naît avec un poids anormalement élevé. Cet article explore en détail les causes et les conséquences de la macrosomie fœtale associée au diabète gestationnel, ainsi que les mesures de prévention et de gestion.
Introduction au Diabète Gestationnel
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En 2019, la Fédération Internationale du Diabète a estimé qu’une naissance vivante sur six dans le monde était compliquée par un DG. La prévalence du diabète gestationnel varie considérablement en fonction de la population, du dépistage et des critères diagnostiques utilisés. Indépendamment de ces facteurs, la prévalence du diabète gestationnel continue d’augmenter au niveau international, en lien avec d’autres facteurs épidémiologiques, notamment l’incidence accrue de l’obésité et du diabète de type 2 (DT2) chez les femmes en âge de procréer, ainsi que l’augmentation de l’âge maternel.
Le diabète maternel, souvent associé au surpoids ou à l’obésité, modifie l’environnement métabolique et nutritionnel du fœtus. Il regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-fœtal n’est probablement pas le même : des femmes qui ont un trouble de la tolérance glucidique antérieur à la grossesse (mais méconnu) et des femmes qui développent un trouble de la tolérance glucidique au cours de la grossesse.
Définition et Dépistage de la Macrosomie Fœtale
La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g ou par un poids de naissance supérieur au 90ème percentile d’une courbe de référence de la population donnée. Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Lors de l’examen clinique - outre le contrôle du poids et la vérification de la tension - la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l’aide d’un mètre ruban. Une hauteur utérine insuffisante penchera pour un retard de croissance du fœtus tandis qu’une hauteur utérine excessive fera évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique. L’échographie près du terme est impérative.
Causes de la Macrosomie Fœtale
La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel, c’est-à-dire préexistant avant la grossesse. « Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques se caractérisent par un excès de masse grasse et de gros organes qui résultent de l’hyperglycémie maternelle, confirme le Pr. Huissoud. L’hyperglycémie maternelle, c’est-à-dire le taux de sucre trop élevé dans le sang de la maman, va entraîner une hyperglycémie du fœtus. En réponse, pour réguler le sucre, celui-ci va alors secréter de l’insuline. C’est cette sécrétion trop élevée d’insuline (hyperinsulinisme) qui va engendrer une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse.
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Outre le diabète gestationnel, d'autres facteurs peuvent contribuer à la macrosomie fœtale :
- Facteurs génétiques : Des parents de grande taille ont plus de chances d'avoir un bébé macrosome.
- Antécédents de grossesse : Les femmes ayant déjà donné naissance à un gros bébé ont un risque accru.
- Obésité maternelle : L'obésité ou le surpoids maternel sont des facteurs de risque majeurs.
- Prise de poids excessive pendant la grossesse.
- Anomalies génétiques: Exceptionnellement, la macrosomie peut être également causée par une anomalie génétique en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
Conséquences et Risques Associés à la Macrosomie Fœtale
La macrosomie fœtale peut entraîner des complications à la fois pour la mère et pour le nouveau-né.
Risques pour la Mère
- Accouchement difficile : Le risque le plus important pour la femme est le déroulé de l'accouchement. Lorsque l'on accouche d'un bébé macrosome, il faut bien veiller à ce que la dilatation soit optimale. L'accouchement en cas de macrosomie fœtale ne se fera pas par voie basse, mais plutôt par césarienne, épisiotomie ou encore aux forceps.
- Dystocie des épaules : La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. « Cela fait partie des appréhensions de l’équipe médicale, confirme le spécialiste. On parle de dystocie lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Il faut alors agir vite et avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques afin de rapidement le dégager ».
- Hémorragie de la délivrance : L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal. Celui-ci peut en effet se compliquer d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rupture utérine chez la maman.
- Pré-éclampsie : Le DG est notamment associé à un risque accru de prééclampsie ou toxémie gravidique (associant hypertension artérielle, œdèmes, prise de poids rapide). HTA gravidique et pré-éclampsie sont plus fréquentes chez les femmes ayant un diabète gestationnel.
Risques pour le Nouveau-Né
- Dystocie des épaules : La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial - situé à la base du cou et au niveau de la région de l’aisselle - pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice. « En cas de déchirure importante des nerfs, le pédiatre peut être amené à réaliser une chirurgie réparatrice pour aider à la cicatrisation, souligne le Pr. Huissoud. Il est possible, néanmoins, que certains enfants conservent des séquelles ».
- Hypoglycémie néonatale : La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. « Le fœtus est habitué à un afflux de sucre in utero, explique le Pr. Huissoud. Celui-ci va donc secréter de l’insuline pour réguler son taux de sucre.
- Détresse respiratoire : Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air.
- Risque accru d'obésité et de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
Gestion et Prévention de la Macrosomie Fœtale
La prévention de la macrosomie fœtale passe avant tout par une bonne prise en charge de la femme enceinte.
Gestion du Diabète Gestationnel
Les femmes atteintes de diabète doivent se soumettre à un contrôle rigoureux de leur glycémie pendant la grossesse. Le traitement spécifique du diabète gestationnel consiste en un régime diététique, l’autosurveillance glycémique et éventuellement une insulinothérapie lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après une dizaine de jours de règles hygiéno-diététiques. Il a pour objectif de réduire les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la prééclampsie.
- Surveillance de la glycémie : À l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance. Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
- Prise en charge diététique : Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas).
- Activité physique : Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine.
- Insulinothérapie : En fonction des résultats obtenus, vous pourrez dans certains cas, si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, vous voir prescrire des injections d’insuline afin d’obtenir des glycémies dans les objectifs.
Suivi Médical et Accouchement
En cas de suspicion ou de diagnostic avéré de macrosomie fœtale, l'équipe médicale prendra en compte divers éléments pour décider de la meilleure façon de procéder à l'accouchement.
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- Échographies supplémentaires : Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé.
- Surveillance du travail : La surveillance du travail devra être rigoureuse, pour dépister les complications dynamiques (hypo ou hypercinésie, hypertonie) et mécaniques (défaut d’engagement de la présentation, stagnation de la dilatation, et tout ce qui évoque une disproportion foeto-pelvienne).
- Choix de la voie d'accouchement : Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation Foetopelvienne. En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
- Radiopelvimétrie : Particulièrement indiqués en cas de suspicion de disproportion foeto-pelvienne, le pelviscan ou la radiopelvimétrie représentent une aide à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux.
Suivi Post-Natal
- Surveillance de la glycémie : Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas).
- Surveillance du bébé : Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
- Dépistage du diabète de type 2 : Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Microbiote Intestinal et Diabète Gestationnel
Des recherches récentes suggèrent que le microbiote intestinal pourrait jouer un rôle dans le développement du diabète gestationnel. Une étude israélienne a rapporté que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote. Il s’avère que des taux sanguins élevés des cytokines (en l’occurrence les interleukines IL-4, IL-6, IL-8, le GM-CSF et le TNF) ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. Il apparaît que les taux de deux AGCC dits ramifiés, l’isovalérate et l’isobutyrate, sont significativement diminués dans le groupe des femmes ayant développé un diabète gestationnel. Ces taux élevés d’IL-6 sont sans doute en rapport avec la dysbiose, autrement dit avec les perturbations du microbiote bactérien. En résumé, le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote. Son début s’accompagnerait, dès le premier trimestre de la grossesse, d’une signature bactérienne et de la présence de biomarqueurs inflammatoires.
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