La souffrance fœtale est un terme qui suscite l'inquiétude chez les futurs parents. Il est donc essentiel de comprendre ce qu'elle recouvre réellement, les causes possibles, les moyens de détection et les solutions envisageables. Ce terme ne signifie pas que le bébé ressent une douleur, mais plutôt qu'il existe une diminution du bien-être fœtal due à un défaut d'apport en oxygène ou en nutriments nécessaires à son développement et à sa survie.
Les Différentes Formes de Souffrance Fœtale
On distingue principalement deux types de souffrance fœtale : la souffrance fœtale chronique et la souffrance fœtale aiguë.
Souffrance Fœtale Chronique
La souffrance fœtale chronique se manifeste pendant la grossesse et se traduit par un ralentissement de la croissance du fœtus, pouvant aboutir à un retard de croissance intra-utérin (RCIU). Ce retard de croissance se dépiste dès le 4e mois de grossesse, par la mesure de la hauteur utérine et par la mesure échographique de certains paramètres du fœtus, tels que le diamètre bipariétal (BIP), le périmètre abdominal (PA), le périmètre céphalique (PC) et la longueur du fémur (LF). Elle est due à un défaut qualitatif des apports nutritionnels, dont les causes sont diverses.
Causes de la souffrance fœtale chronique :
- Maladie cardiovasculaire ou hypertension artérielle de la mère.
- Toxémie gravidique (pré-éclampsie).
- Lésions du placenta.
- Intoxication chronique maternelle par le tabac, l’alcool ou les stupéfiants.
- Maladies maternelles comme la toxémie gravidique.
- Causes embryonnaires ou fœtales : malformations fœtales dues à des anomalies chromosomiques ou à des agents tératogènes (embryopathies virales comme la rubéole ou infections à cytomégalovirus, ou parasitaires comme la toxoplasmose).
- Dans un tiers des cas, elle est idiopathique.
Souffrance Fœtale Aiguë
La souffrance fœtale aiguë s'observe le plus souvent au moment de l'accouchement. Elle se traduit généralement par un ralentissement du rythme cardiaque fœtal (bradycardie). Au monitoring, les bruits du cœur du fœtus ralentissent, notamment au moment des contractions utérines ou juste après.
Causes de la souffrance fœtale aiguë :
- Compression du cordon ombilical.
- Décollement du placenta avec constitution d'un hématome rétroplacentaire.
- Contractions utérines trop rapprochées (hypercinésie utérine).
- Placenta prævia très hémorragique.
- Collapsus ou hypoxie chez la mère.
- Procidence du cordon.
- Difficultés lors de l'extraction.
- Hypertonie utérine spontanée ou provoquée par les ocytociques.
Rôle du Liquide Amniotique dans la Souffrance Fœtale
La quantité et l’aspect du liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus durant toute la grossesse donnent de bonnes indications sur sa santé et celle de la maman. Quand tout va bien, le liquide amniotique est clair, stérile et il se renouvelle totalement toutes les 3 heures. Sa quantité varie entre 1 et 1,5 litre.
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Oligoamnios : Diminution du Liquide Amniotique
La diminution du liquide amniotique (oligoamnios) est détectée lors de la surveillance mensuelle : quand le médecin ou la sage-femme palpent le ventre, la hauteur utérine est inférieure à la norme. Une échographie permet ensuite de confirmer l’anomalie.
Causes de l'oligoamnios :
- Fissuration des membranes, voire une rupture prématurée de la poche des eaux.
Hydramnios : Excès de Liquide Amniotique
L’excès de liquide amniotique (hydramnios) se traduit par une soudaine augmentation du volume abdominal que le médecin va ensuite confirmer à l’échographie. Cet excès de liquide entraîne souvent des contractions utérines et des présentations du fœtus en siège ou en transverse.
Méconium dans le Liquide Amniotique
Quand le terme est dépassé, le fœtus peut émettre prématurément ses premières selles (méconium) qui épaississent et troublent le liquide amniotique. L'émission du méconium (les premières selles du bébé) dans le liquide amniotique est aussi un signe de souffrance fœtale et la conséquence d’une hypoxie. En effet, la vasoconstriction stimule les mouvements de l’intestin fœtal et le relâchement anal qui aboutit à l’émission du méconium. C’est un signe de souffrance fœtale pouvant justifier de déclencher l’accouchement. L'asphyxie provoque des mouvements respiratoires prématurés du fœtus qui inhale alors ce liquide : il en résulte un effet délétère sur ses alvéoles. Si le liquide est chargé de méconium la situation est plus grave car il y a inhalation de corps étrangers particulièrement visqueux et obstructifs.
Dépistage et Diagnostic de la Souffrance Fœtale
Une souffrance fœtale se découvre lors de différents examens effectués au cours de la grossesse, juste avant ou pendant l’accouchement.
- Surveillance des mouvements fœtaux : Est-ce que bébé bouge bien ?
- Évaluation du liquide amniotique : A-t-il suffisamment de liquide amniotique ?
- Monitoring : Le monitoring est un capteur à ultrasons posé sur le bas-ventre de la maman, qui enregistre en continu le rythme des battements cardiaques du fœtus. Est-ce que le monitoring, qui enregistre le rythme cardiaque de bébé, est correct ?
- Doppler utérin : Dans le cas d’une souffrance chronique, l’anomalie peut aussi être repérée lors d’un doppler utérin. Une mauvaise vascularisation du placenta vers le bébé, que l’on peut voir au doppler, peut induire des conséquences au niveau ombilical ou cérébral. Le fœtus sera également mesuré pour évaluer tout retard de croissance.
- Micro-prélèvement de sang fœtal : Si la mesure du pH sanguin, prise in utero grâce à une petite incision du crâne du fœtus pratiquée par voie vaginale, révèle une acidose (pH inférieur à 7,20), la souffrance fœtale est confirmée. Pendant le travail elle s'apprécie par un micro-prélèvement de sang sur le scalp du fœtus. L'acidose est métabolique quand s'accumule surtout l'acide lactique, par contracture utérine, ou respiratoire quand s'accumule surtout l'acide carbonique, par compression du cordon.
Conséquences de la Souffrance Fœtale
Le risque principal de la souffrance fœtale reste l’hypoxie, c’est-à-dire un manque d’oxygène sévère, qui peut causer des séquelles neurologiques. Dans de rares cas, aujourd’hui, en France, cette souffrance fœtale peut aboutir à un décès. En cas de souffrance fœtale, on constate à la naissance une hypoxie profonde, une acidose métabolique majeure avec souvent une forte hyperlactacidémie. Le score d'Apgar est très bas. La perte de la variabilité du rythme cardiaque à l’enregistrement cardiotocographique indique un risque imminent de mort fœtale in utero et l’urgence d’une extraction fœtale. L'acidose peut s’abaisser à 7,10, dans les acidoses majeures qui exposent à la souffrance cérébrale. En dessous d'un pH de 7,10 elle expose à la souffrance cérébrale. En l'absence de traitement obstétrical (extraction fœtale), elle aboutit au décès fœtal ou à l’installation de lésions cérébrales irréversibles.
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Prise en Charge et Traitement de la Souffrance Fœtale
Si une souffrance fœtale chronique est soupçonnée pendant la grossesse, du repos, doublé d’une surveillance étroite, est imposé à la mère dans un premier temps. Quand la situation le nécessite et en fonction du terme, un déclenchement ou une césarienne peut être programmé. Si le bébé n’est pas bien alimenté par la maman, il peut être temps de le sortir, si son poids et sa taille sont suffisants. C’est également le cas lors d’une souffrance aiguë. Si les constantes reviennent à la normale, l’accouchement peut alors suivre son cours. Mais si différents signes (bradycardie, possible manque d’oxygène…) montrent que le bébé est en danger, il est alors nécessaire de provoquer la naissance. C’est un petit cathéter qui est introduit dans le vagin avec un ballonnet à son extrémité. L’équipe soignante peut également proposer de déclencher le travail via un gel de maturation cervicale ou via l’insertion au fond du vagin d’un tampon imprégné de prostaglandines (PropessⓇ).
Prévention de la Souffrance Fœtale
En dehors des comportements à risque évidents (comme la prise de toxiques ou d’alcool, par exemple) qui mettent le fœtus en danger, il n’existe pas réellement de prévention possible pour éviter une souffrance fœtale. Il faut surtout rappeler aux mères que ce n’est pas leur faute. On sait que les femmes souffrant d’hypertension, par exemple, font de plus petits bébés et que cette pathologie reste une source de retard de croissance, mais les mamans ne sont pas fautives. Cela arrive, nous surveillons et nous faisons tout pour sauver un bébé en souffrance.
Acidose Fœtale : Un Signe de Détresse
L'acidose fœtale est une accumulation d'ions H+ dans la circulation et les tissus du fœtus, entraînant une baisse du pH plasmatique et cellulaire en dessous de 7,20. Elle traduit la restriction d'apport d'oxygène au fœtus au cours de la souffrance fœtale. Elle est due pour l'essentiel à une insuffisance placentaire, qui réduit la surface des échanges fœto-maternels, à une contracture ou une hypercinésie utérine, à une compression funiculaire, ou à une expulsion fœtale prolongée qui entravent ou même interrompent totalement ces échanges. Elle survient plus volontiers chez les fœtus hypotrophiques. L'acidose est métabolique quand s'accumule surtout l'acide lactique, par contracture utérine, ou respiratoire quand s'accumule surtout l'acide carbonique, par compression du cordon. Elle se quantifie au mieux par le déficit de base : la quantité de base nécessaire pour ramener le pH à 7,40.
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