La ligature des trompes est une méthode de contraception définitive qui suscite de nombreuses questions. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de cette procédure, de sa technique à ses implications, en passant par les démarches administratives et les alternatives disponibles.
La Ligature des Trompes : Qu'est-ce que c'est ?
La ligature des trompes est une méthode de stérilisation à visée contraceptive chez la femme. Cette contraception définitive doit être considérée comme irréversible, supprimant ainsi toute capacité pour une femme de procréer. Ligaturer ses trompes implique donc une réflexion importante : ne pas ou ne plus vouloir d’enfants. En dix ans, le nombre annuel de stérilisations féminines a été divisé par deux entre 2013 et 2023, passant de 45 138 à 20 325.
Rôle des Trompes de Fallope
Les trompes de Fallope sont l’une des parties qui constituent l’appareil génital féminin. Ces tubes utérins sont semblables à des conduits de 10 à 14 cm environ et assurent la liaison entre les ovaires et l’utérus. Leurs rôles est essentiel dans la reproduction :
- Accueillir l'ovocyte provenant de l'ovaire et le pousser jusqu'à l'utérus.
- Aider au déplacement des spermatozoïdes.
- Transporter l’ovocyte fécondé vers la cavité utérine.
Objectif de la Ligature des Trompes
L’objectif principal de cette méthode de stérilisation consiste à fermer le passage des tubes utérins, afin d’éviter que l’ovule ne soit fécondé par un spermatozoïde. Prendre la décision de ligaturer ses trompes implique donc de mettre un terme définitif à ses capacités de procréation.
Démarches Administratives et Légales
La loi du 4 juillet 2001 a introduit le recours à la ligature des trompes. Cette méthode de stérilisation à visée contraceptive a ensuite fait l’objet d’une circulaire, afin que les professionnels de santé connaissent la marche à suivre avant l’intervention de leurs patientes. La ligature des trompes étant irréversible, le corps médical doit s’assurer de bien respecter les étapes suivantes avant cette méthode définitive.
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La Première Consultation Préalable à l’Intervention
Cette première consultation a un objectif double :
- Le médecin s’assure que la personne intéressée par la stérilisation à visée contraceptive est bien majeure, consentante. Sa volonté doit être libre, motivée et délibérée. Pour cela, il lui transmet toutes les informations sur les techniques de stérilisation proposées, les modalités de l’intervention, ses conséquences, ainsi que ses risques éventuels via un dossier écrit.
- Quant à la patiente, celle-ci doit soumettre sa demande de stérilisation et la justifier auprès du médecin.
Une fois la consultation finie, une attestation de consultation médicale est remise à la patiente. Si le médecin ne souhaite pas pratiquer cet acte à visée contraceptive, l’intéressée est informée de son refus au cours de cette première consultation. Le chirurgien se réserve le droit de refuser votre demande, notamment s’il perçoit que vous n’êtes pas prête pour ce geste définitif et irréversible. Cela est annoncé dès la première consultation. Il peut dans ce cas vous adresser à un autre confrère.
Le Délai de Réflexion
Le médecin ne peut procéder à une stérilisation à visée contraceptive qu’à l’issue d’un délai de quatre mois après la première consultation médicale préalable. Ce temps de réflexion est indispensable pour permettre à la personne concernée d’exercer un choix responsable. La loi impose un délai de réflexion de 4 mois entre la première consultation et sa réalisation.
La Deuxième Consultation Préalable à l’Intervention
Si la réflexion menée au cours de ce délai conduit la personne concernée à maintenir sa demande initiale de stérilisation, l’intéressée confirme par écrit sa volonté d’accéder à cette intervention. Toutefois, un désistement de dernière minute peut très bien arriver. Dans ce cas, la loi autorise la future patiente à retirer son consentement à tout moment avant l’intervention.
Prise en Charge par la Sécurité Sociale
La stérilisation à visée contraceptive est remboursée à 65 % par l'assurance-maladie. La part supplémentaire peut éventuellement être prise en charge par la mutuelle santé.
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Comment se Déroule l’Intervention ?
La ligature des trompes est une intervention chirurgicale qui est réalisée sous anesthésie générale ou locale, par un médecin en établissement de santé (public ou privé). Cette opération nécessite une hospitalisation de 1 à 3 jours. L'intervention est courte, et l'hospitalisation le plus souvent en ambulatoire, c'est-à-dire que la patiente peut rentrer à son domicile le soir de l’intervention.
Techniques de Stérilisation Féminine
Plusieurs techniques de stérilisation féminine permettent de parvenir à l’occlusion des trompes, empêchant ainsi la rencontre des spermatozoïdes et de l’ovule :
- Soit en les ligaturant et en les sectionnant.
- Soit en les électro-coagulant.
- Soit en les pinçant avec un anneau ou un « clip ». Chaque trompe est alors liée par un clip en métal et en plastique, afin d'obturer le passage.
Les voies d’accès pour ces méthodes peuvent être les suivantes :
- Coelioscopie. La ligature des trompes se fait dans la majorité des cas par voie cœlioscopique", explique le Dr Deruelle. Cela consiste à faire une petite incision sur le nombril, ce qui permet d'introduire une mini caméra et un ou deux trocarts (petites tiges cylindriques destinées à faire des ponctions et des biopsies) au niveau de la partie basse du ventre (un au niveau de l’appendice et l'autre en symétrie). Une camera numérique qui permet de repérer les trompes est introduite à travers une incision au niveau de l’ombilic, et un second instrument par une incision au niveau des poils pubiens.
- Ouverture de l’abdomen (par exemple lors d’une césarienne). "Cette dernière méthode reste rare, mais peut être pratiquée chez des patientes qui savent par avance qu'elles accoucheront par césarienne et qui souhaitent profiter de cette intervention pour avoir recours à une ligature des trompes", ajoute-t-il.
- Incision réalisée au-dessus du pubis ou au fond du vagin.
La technique v-NOTES
Le Dr Olivier Marpeau a récemment procédé, à l’Hôpital Privé de Provence, à la première ligature des trompes au moyen de la technique v-Notes. Cette technique opératoire innovante permet d’intervenir par cœlioscopie via le vagin. Jusqu’à présent, l’hystérectomie était pratiquée par cœlioscopie ou par voie vaginale exclusive, la nouvelle technique vNotes vient conjuguer les avantages des deux techniques en faisant passer la caméra par voie basse, et donc sans pratiquer d’incision abdominale. D’abord développée en Belgique, la technique v-NOTES pour vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, combine les avantages de la voie vaginale, en premier lieu l’absence de cicatrice, et la possibilité d’avoir un contrôle visuel parfait des gestes chirurgicaux. Un dispositif spécifique permet d’introduire une caméra d’un centimètre de diamètre et des instruments chirurgicaux par voie vaginale. Nous disposons d’un parfait contrôle visuel qui nous permet de retirer facilement les trompes de Fallope. L’opération, d’une durée d’environ vingt minutes, s’effectue sous anesthésie générale. La patiente ne ressent généralement pas de douleurs, elle peut rentrer chez elle le soir-même et retrouver une vie normale. Il convient cependant d’attendre quinze jours pour reprendre des rapports sexuels. Elle s’applique également aux patientes présentant une descente d’organes (prolapsus), ou souhaitant bénéficier d’une contraception définitive (ligature des trompes).
Technique par hystéroscopie (méthode Essure)
Avant 2017, il existait une méthode par hystéroscopie, en passant par les voies naturelles sous anesthésie locale pour mettre en place un implant provoquant une inflammation locale puis disparition progressive et totale des trompes en 3 mois. Mais de nombreux effets secondaires ont conduit à l’arrêt de cette méthode. Il existe notamment une autre technique de stérilisation : l’insertion d’un micro implant dans chacune des trompes. Cette technique est réalisée par les voies naturelles, par hystéroscopie (introduction d’un hystéroscope dans la cavité utérine). Une fois positionnés, ces 2 implants seront naturellement colonisés par le tissu avoisinant jusqu’à obtention d’une occlusion tubaire complète à 3 mois. A trois mois, vous serez revu en consultation par votre chirurgien pour contrôle de la bonne position des implants. Cette procédure peut s’effectuer avec ou sans anesthésie. Les modalités d’anesthésie seront à discuter en consultation avec votre chirurgien. Toutefois, la personne intéressée par la pose de ce dispositif intratubaire doit être mise en garde contre ses effets : l’occlusion des trompes est progressive, et les effets définitifs ne sont obtenus qu’au bout de trois mois. Il est donc indispensable de recourir à un autre moyen de contraception durant cette période. Au terme de ce délai, un contrôle de l’occlusion est réalisé. En septembre 2017, le laboratoire Bayer Pharma a décidé de mettre fin à la commercialisation de son dispositif de stérilisation ESSURE dans tous les pays, sauf aux Etats-Unis. Ce dispositif faisait l’objet d’une surveillance renforcé par les autorités de santé en France (ANSM) suite aux plaintes de femmes porteuses de l’implant qui présentaient des effets indésirables ayant un retentissement important sur leur qualité de vie. Néanmoins, l’ANSM avait confirmé que le rapport bénéfice/risque restait favorable.
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Complications et Effets Secondaires Possibles
Les complications post-opératoires sont rares et généralement bénignes. Il s'agit le plus souvent de douleurs abdominales ou de petits saignements passagers. Néanmoins, il convient de consulter en urgence, si certains symptômes apparaissent après l’opération :
- Douleurs abdominales plus ou moins intenses et brusques (souvent latérales).
- Des saignements vaginaux (surtout en cas de retard de règles ou si elles ne sont pas survenues).
- De la fatigue, des vertiges, de la fièvre.
Il faut noter que la ligature des trompes n'a pas d'effet sur l'équilibre hormonal, le désir et le plaisir sexuels. Simplement, si vous preniez auparavant la pilule, vous êtes susceptibles de ressentir plus intensément l’ovulation (douleurs en milieu de cycle) ou d’avoir de règles plus abondantes ou plus sensibles. Cependant la ligature des trompes est une intervention chirurgicale, donc comme toute procédure médicale, elle comporte certains risques et effets secondaires potentiels bien qu’ils soient très rares :
- Complications chirurgicales : comme pour toute opération, il existe un risque d'infection, de saignement excessif ou de réactions négatives à l'anesthésie. Les complications au cours de l'opération restent très rares, mais au moment de l'introduction des trocarts, un vaisseau sanguin, un nerf avoisinant ou une partie de l'intestin peuvent être blessés, ou en étant sectionnée, la trompe peut se mettre à saigner. Ce sont toutefois les risques de toute intervention chirurgicale. Par ailleurs, le réveil lié à l'anesthésie peut quant à lui être difficile et des petites douleurs dans l'abdomen - qui disparaissent heureusement quelques jours après - peuvent survenir.
- Syndrome post-ligature : certaines femmes peuvent ressentir des symptômes tels que des douleurs pelviennes, des changements hormonaux, des cycles menstruels irréguliers ou des bouffées de chaleur après la ligature des trompes.
- Grossesse extra utérine : si l’occlusion n’est pas complète, ou en cas de volonté de réversion de la procédure, l’inflammation et la modification de l’aspect des trompes pour empêcher la nidation de l’embryon dans l'utérus, et provoquer ainsi des grossesses extra utérine. Tout retard de règle à la suite d'une telle intervention doit amener à consulter un médecin au plus vite.
- Échec de la procédure : bien que rare, il existe une possibilité de grossesse après une ligature des trompes. L’échec des techniques de stérilisation féminine est très rare. Néanmoins, lorsque l’opération échoue, cela implique une potentielle grossesse chez la patiente. Si la procédure échoue et que la grossesse survient. En effet, il y a déjà eu des cas de grossesse extra-utérines après une ligature des trompes (dans moins de 1% des cas). Dans ce cas de figure, l’opération peut laisser d’importantes séquelles sur les trompes, et notamment causer une grossesse extra-utérine. Tout retard de règles doit donc amener à consulter un médecin.
Avantages et Inconvénients de la Stérilisation Définitive
Avantages
- Efficacité: La ligature des trompes est reconnue par sa grande efficacité. En effet, cette technique est d’une fiabilité rassurante pour toute personne s’intéressant à cette méthode de contraception définitive. Le taux de réussite de cette intervention est de 99,5% et augmente après la première année. Il s'agit de la méthode de contraception la plus efficace bien qu'il faut savoir qu'elle peut, même si c'est très rare, échouer. La ligature des trompes est une méthode de contraception irréversible, naturelle, sans impact sur les cycles menstruels et 100 % efficace.
- Simplicité de l’intervention: De plus, la simplicité de l’intervention est également un avantage supplémentaire. Cette opération ne nécessite pas une prise en charge très longue ce qui permet à la patiente de rentrer chez elle par la suite sans avoir à rester à l’hôpital plus de quelques heures. L'intervention est prévue en ambulatoire (entrée le matin et sortie l'après-midi) mais peut nécessité une nuit supplémentaire.
- Absence d’impact hormonal: Enfin, se ligaturer les trompes n’affecte en rien la fonction ovarienne ou utérine. Le cycle menstruel est maintenu et la période continue. La ligature des trompes n'influence pas le mécanisme hormonal. "Il n'y a aucun impact sur la menstruation, puisque les règles viennent de la sécrétion ovarienne et de l'utérus. Or, la ligature des trompes ne touche ni les ovaires, ni l'utérus. La femme continue d'ailleurs d'ovuler", confirme le spécialiste. De même, cette technique ne provoque pas une ménopause précoce.
Inconvénients
- Irréversibilité: La réversibilité d’une telle intervention est complexe et pas toujours efficace. C’est pourquoi, les médecins se doivent de présenter la ligature des trompes comme une méthode définitive, lors de la procédure administrative. La réversibilité dépend surtout du degré de destruction tubaire et des caractéristiques des patientes opérées (notamment âge, technique utilisée…). Mais il faut garder en tête que les opérations restauratrices sont lourdes et les résultats sont aléatoires. En effet, les grossesses après reperméabilisation tubaire ne sont obtenues que dans une minorité de cas. Dans certaines situations, le recours à la fécondation in vitro est possible. Contrairement à la vasectomie, la ligature des trompes n'est généralement pas considérée comme réversible. Bien que des procédures de réversion des trompes, telles que la chirurgie de recanalisation ou la fécondation in vitro avec insémination intra-tubaire, puissent être tentées dans certains cas, elles ne garantissent pas le rétablissement de la fertilité avec succès. De plus, même si une grossesse réussie survient après une réversion des trompes, il existe un risque accru de grossesse extra-utérine, ce qui peut être dangereux pour la santé de la femme. Par conséquent, il est important pour les femmes qui envisagent une ligature des trompes de comprendre que cette procédure est généralement permanente et irréversible. Non, la méthode n’est pas réversible. C’est une contraception définitive.
- Effet non protecteur contre les infections sexuellement transmissibles: Enfin, la ligature des trompes ne protège pas contre les maladies sexuellement transmissibles. Or, la prévention des infections sexuellement transmissibles est primordiale et passe principalement par l’utilisation du préservatif masculin ou féminin pour éviter la transmission des germes par voie sexuelle.
Alternatives à la Ligature des Trompes
Si vous hésitez encore à passer le cap de la ligature des trompes, d’autres méthodes de contraception, autre que la stérilisation, permettent d’éviter de façon réversible la grossesse et concerne aussi bien les hommes que les femmes.
- La pilule: Différentes pilules existent. Certaines contiennent deux hormones : oestrogène et progestérone. D’autres n’en contiennent qu’une seule. Elle se présente sous forme de plaquettes contenant le plus souvent 21 comprimés (prise d’un comprimé chaque jour pendant 3 semaines, arrêt pendant une semaine). Certaines plaquettes peuvent également contenir 28 comprimés, ce qui implique une prise en continu tous les jours de l’année. Ce type de contraception permet d’éviter les préoccupations dues aux oublis des prises de comprimés. La pilule est un mode de contraception très efficace et son taux d’efficacité est de l’ordre de 99 %. Mais il faut savoir qu’un seul oubli peut permettre une grossesse.
- L’anneau contraceptif: Il s’agit un anneau flexible et transparent qui est placé par la femme dans le vagin et qui reste en place 3 semaines. Il délivre des hormones (œstrogène et progestérone). À l’issue de ces 3 semaines, il est retiré. Cette forme de contraception est donc très utile lorsque vous recherchez une protection temporaire. De plus, l’anneau contraceptif permet de diminuer les crampes et les menstruations tout en régularisant le cycle menstruel.
- Le timbre contraceptif (ou patch contraceptif): Il s’agit d’un patch qui se colle sur la peau et délivre des hormones (œstrogène et progestérone) pendant 1 semaine. Il est renouvelé chaque semaine pendant 3 semaines, puis arrêté pendant 7 jours. À l’issue de cette semaine, un nouveau timbre est posé. Il est aussi efficace que la pilule, sauf en cas d’obésité.
- Le stérilet: Le stérilet est un petit objet de 3 cm environ, en plastique souple, qui est placé par un médecin ou une sage femme dans l’utérus. Il existe différents types de stérilets (recouvert de cuivre ou délivrant une hormone). Le stérilet se termine par 1 ou 2 fils de nylon qui permettent de vérifier qu’il est correctement placé et qui permettent également de le retirer. Il peut être oublié par un médecin ou une sage-femme à tout moment. L’avantage, c’est qu’un stérilet bien toléré est aussi bien oublié par la femme. Certains d’entre eux peuvent entraîner des règles plus abondantes ou plus douloureuses, d’autres peuvent les diminuer, voire les faire disparaître.
- Le préservatif féminin ou masculin: Le préservatif féminin assure une protection contre le SIDA et la plupart des autres maladies sexuellement transmissibles (MST). Il s’agit d’une fine gaine souple en polyuréthane ou en nitrile synthétique, à usage unique, munie d’un anneau souple aux deux extrémités. Il s’introduit à l’intérieur du vagin en recouvrant entièrement la paroi vaginale. L’anneau interne fermé s’adapte au col de l’utérus, entourant les parois vaginales et l’anneau externe recouvre les organes génitaux externes. Il empêche donc tout contact entre le sperme et les muqueuses. Le préservatif masculin C’est le seul contraceptif mécanique, avec le préservatif féminin, qui permet de prévenir les infections sexuellement transmissibles dont le VIH. Le préservatif ne doit jamais être mis au contact d’un lubrifiant huileux (vaseline, crème…) au risque de détériorer le latex. Un gel aqueux est à privilégier. Son efficacité dépend principalement de ses conditions d’utilisation et de la motivation des couples qui l’utilisent. Il est à usage unique. Il est déconseillé de l’utiliser avec un préservatif féminin, car le frottement des deux plastiques risque de faire expulser le préservatif féminin.
Pour quelles femmes la ligature des trompes est-elle indiquée ?
La ligature des trompes peut être indiquée pour plusieurs raisons :
- Souhait de recourir à une contraception permanente:Le recours à une stérilisation définitive permet aux femmes de ne pas ou plus vivre de grossesse si elles le souhaitent. Que votre foyer soit complet ou que vous soyez sûre de ne pas vouloir d’enfant, ni maintenant, ni dans le futur, opter pour une contraception définitive peut être une bonne option.
- Contre-indications médicales: La ligature des trompes peut être recommandée dans le cas ou le recours à des dispositifs contraceptifs temporaires tels que la pilule, le patch, l’implant ou les dispositifs intra-utérins n’est pas possible pour des raisons médicales ou pour prévenir une grossesse dans le cas où cette dernière représenterait un risque pour la santé de la future mère ou de l’enfant à venir en raison de conditions médicales préexistantes.
Âge et Conditions Requises
Toutes les femmes majeures, quelles soient nullipares, primipares ou multipares peuvent y avoir recours. Il est d'ailleurs important de rappeler que l'âge ne peut pas constituer une interdiction à effectuer une stérilisation féminine volontaire. Il suffit simplement que la patiente soit majeure et consentante. Depuis 2001, la loi relative à l'interruption de grossesse et à la contraception est claire sur ce point", précise l'expert. Et d'ajouter "une femme qui n'a jamais eu d'enfants devrait, si elle le souhaite, pouvoir en bénéficier sans problème". Dans la pratique, nous réalisons ce geste plutôt après 30 ans si vous avez des enfants, et après 35 ans si vous n’en avez pas. En revanche, la ligature des trompes est contre-indiquée aux femmes dont l'anesthésie générale ou la cœlioscopie sont contre-indiquées.
Impact sur le Corps, les Règles et la Sexualité
La ligature des trompes n'influence pas le mécanisme hormonal. "Il n'y a aucun impact sur la menstruation, puisque les règles viennent de la sécrétion ovarienne et de l'utérus. Or, la ligature des trompes ne touche ni les ovaires, ni l'utérus. La femme continue d'ailleurs d'ovuler", confirme le spécialiste. De même, cette technique ne provoque pas une ménopause précoce. La qualité de vie sexuelle est conservée ainsi que l'équilibre hormonal.
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