Introduction
Les lactates jouent un rôle crucial dans le métabolisme énergétique et leur surveillance est essentielle dans divers contextes cliniques. Cet article explore en profondeur le rôle infirmier dans la gestion des lactates, en mettant l'accent sur la solution de Ringer Lactate, ses indications, contre-indications, et la surveillance infirmière nécessaire. De plus, il aborde le sepsis et l'importance de la surveillance du taux de lactates artériels dans ce contexte.
I. Ringer Lactate : Mécanismes d’Action et Propriétés
Le Ringer Lactate est un soluté de remplissage cristalloïde, une solution isotonique d’électrolytes conçue pour imiter la composition du plasma. Cette similarité en fait un choix privilégié pour la restauration du volume intravasculaire.
Composition du Ringer Lactate
- Na : 130 mmol/L
- K : 4 mmol/L
- Ca : 1,4 mmol/L
- Cl : 108 mmol/L
- Lactate : 27,6 mmol/L
- Osmolarité : 273 mOsm/L
- pH : 6-7,5
L'effet principal du Ringer Lactate est d'accroître le compartiment extracellulaire, qui comprend le liquide interstitiel et le liquide intravasculaire. Cependant, il est crucial de noter que son efficacité volémique est limitée. Seulement environ un quart du volume perfusé reste dans le secteur intravasculaire, le reste passant dans le secteur interstitiel, ce qui expose au risque d’inflation hydrosodée de ce secteur.
II. Présentation et Disponibilité
Le Ringer Lactate est généralement disponible en poches de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL, offrant ainsi une flexibilité dans l'administration en fonction des besoins du patient.
III. Indications Thérapeutiques du Ringer Lactate
Le Ringer Lactate est indiqué dans plusieurs situations cliniques, notamment :
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- Déshydratation extracellulaire: Pour restaurer le volume liquidien perdu.
- Hypovolémie: Pour augmenter le volume sanguin en cas de diminution.
- Hypotension artérielle: Pour aider à stabiliser la pression artérielle.
- Acidose métabolique: Le lactate est converti en bicarbonate par le foie, ce qui aide à corriger l'acidose.
- Utilisation en per opératoire : Pour compenser le jeûne et les pertes peropératoires.
- Perte sanguine < 20% de la masse sanguine: Pour restaurer le volume sanguin après une perte modérée.
IV. Contre-indications Absolues et Relatives
L'administration de Ringer Lactate est contre-indiquée dans les situations suivantes :
- Hypersensibilité au lactate de sodium: Réaction allergique connue au lactate.
- Hyperhydratation ou hypervolémie: Surcharge liquidienne préexistante.
- Insuffisance rénale sévère: Risque d'accumulation d'électrolytes.
- Insuffisance cardiaque décompensée: Risque d'aggravation de la surcharge liquidienne.
- Hyperkaliémie, hypercalcémie: ConcentrationsExcessives de potassium ou de calcium dans le sang.
- Alcalose métabolique: État où le sang est déjà trop alcalin.
- Insuffisance hépatique: Le foie est incapable de métaboliser le lactate en bicarbonate.
- Traumatisme crânien: Risque d'augmentation de la pression intracrânienne.
V. Effets Indésirables Potentiels
Comme tout médicament, le Ringer Lactate peut entraîner des effets indésirables, bien que tous les patients ne les ressentent pas. Les effets indésirables potentiels incluent :
- Réactions anaphylactiques: Réactions allergiques sévères.
- Douleur thoracique
- Tachycardie, bradycardie: Rythme cardiaque rapide ou lent.
- Détresse respiratoire
- Toux
- Paresthésies: Sensations anormales comme des picotements ou des engourdissements.
- Nausées
- Céphalées: Maux de tête.
- Hyperkaliémie
Il est crucial de surveiller attentivement les patients pour détecter tout signe d'effets indésirables pendant et après l'administration de Ringer Lactate.
VI. Interactions Médicamenteuses à Considérer
Le Ringer Lactate peut interagir avec plusieurs médicaments, ce qui peut affecter leur efficacité ou augmenter le risque d'effets indésirables. Les médicaments incompatibles incluent :
- Acide aminocaproïque
- Amphotéricine B
- Tartrate de métaraminol
- Céfamandole
- Ceftriaxone
- Acétate de cortisone
- Diéthylstilbestrol
- Etamivan
- Alcool éthylique
- Solutions de phosphate et de carbonate
- Oxytétracycline
- Thiopental
- Versénate disodium
Il est impératif de vérifier la compatibilité des médicaments avant de les administrer avec le Ringer Lactate.
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De plus, certains médicaments augmentent l’effet de la vasopressine, ce qui entraîne une diminution de l’excrétion rénale d’eau sans électrolyte et peut causer une augmentation du risque d’hyponatrémie nosocomiale à la suite d’un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré.
Les médicaments alcalins, notamment les sympathomimétiques et les stimulants, peuvent également interagir avec le Ringer Lactate.
VII. Administration et Surveillance Infirmière
L'administration du Ringer Lactate se fait par voie intraveineuse. La surveillance infirmière est essentielle pour détecter tout signe de complications ou d'effets indésirables.
Surveillance Continue
- Signes vitaux : Surveillance régulière de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire et de la température.
- État d'hydratation : Évaluation de la turgescence cutanée, de la présence d'œdèmes et de la diurèse.
- Électrolytes sériques : Surveillance des taux de sodium, de potassium, de calcium et de chlorure.
- Équilibre acido-basique : Surveillance du pH sanguin et des gaz du sang.
- Apparition d’effets secondaires : Surveillance de tout signe d'effets indésirables mentionnés précédemment.
VIII. Posologie Recommandée
La posologie du Ringer Lactate dépend de l’âge, du poids et de l’état clinique du patient. Les posologies recommandées sont :
- Adulte : 500 ml à 3 L par 24h
- Nourrisson, enfant : 20 à 100 ml/kg/24h
En pédiatrie, la vitesse de perfusion est de 5 ml/kg/h en moyenne, mais cette valeur varie avec l’âge : 6-8 ml/kg/h chez les nourrissons, 4-6 ml/kg/h chez les jeunes enfants et 2-4 ml/kg/h chez l’enfant. Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est en moyenne de 3,4 ml/kg/pourcentage de brûlure 24 heures après la brûlure et de 6,3 ml/kg/pourcentage de brûlure après 48 heures.
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Le volume et la vitesse de perfusion doivent être ajustés en fonction de la réponse du patient et des objectifs thérapeutiques.
IX. Lactates et Sepsis : Un Lien Crucial
Le sepsis est une réponse systémique à l'infection, et le choc septique est le résultat d'interactions complexes entre les cellules, les cytokines et les cascades humorales. La gravité de l'infection est le fait d'un déséquilibre entre un agent causal et la réponse immuno-inflammatoire de l'hôte infecté.
Physiopathologie du Sepsis
- Hypoperfusion tissulaire : L'hypovolémie est constante dès le début du choc septique et relève surtout de la séquestration et de la fuite plasmatique. L'atteinte digestive est dominée par des lésions hémorragiques et nécrotiques des muqueuses digestives, aggravant l'hypovolémie.
- Dysfonction myocardique : Une atteinte myocardique aiguë précoce est souvent présente avant l'apparition du choc et est réversible à la guérison de l'infection.
- Vasodilatation : La libération de multiples substances vasodilatatrices aboutit à la chute de la Pression Artérielle.
- Atteinte pulmonaire : L'atteinte pulmonaire existe dans 40% des cas environ, avec une nécrose des cellules épithéliales alvéolaires.
- Dysfonction hépatique : L'hypoperfusion microvasculaire hépatique est responsable d'une ischémie hépatique aiguë.
- Augmentation des besoins en oxygène : Les besoins en oxygène tendent à augmenter, mais la consommation d'oxygène VO2 est variable car l'extraction de cette dernière est perturbée.
Rôle des Lactates dans le Sepsis
La surveillance du taux de lactates artériels est cruciale dans le sepsis. Une accumulation de lactate dans le sang supérieure à 7 mmol/L conduit à une acidose lactique. La surveillance du taux de lactates artériels permet d'estimer l'insuffisance circulatoire et le métabolisme anaérobie qui en découle. Les résultats de la mesure séquentielle du taux des lactates présentent un intérêt pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques en cours en terme d'hypoxie cellulaire.
Prise en Charge du Choc Septique
- Recherche de la source de l'infection : Une recherche minutieuse de la source de l'infection est fondamentale. Il faut pratiquer des hémocultures, rechercher une porte d'entrée au niveau des urines, des poumons, une plaie cutanée. Au moindre doute, il faut faire une ponction lombaire.
- Restauration hémodynamique : Il doit interrompre et inverser le processus physiopathologique. En premier lieu, il faut restaurer un état hémodynamique satisfaisant et assurer une ventilation efficace.
- Antibiothérapie : Il faut mener de front le traitement symptomatique du choc et un traitement antibiotique adapté dès que possible aux données bactériologiques. Le choix repose sur le contexte clinique, le foyer infectieux éventuellement mis en évidence, le terrain, les antécédents.
X. Rôle de l'Infirmier en Pratique Avancée (IPA)
L'Infirmier en Pratique Avancée (IPA) joue un rôle de plus en plus important dans la gestion des patients, notamment dans le contexte des pathologies chroniques stabilisées, de l'oncologie, de la maladie rénale chronique et de la psychiatrie. Dans le cadre de ses compétences, l'IPA est autorisé à prescrire certains médicaments et dispositifs médicaux, contribuant ainsi à améliorer l'accès aux soins et la qualité de la prise en charge.
Exemples de Prescriptions Autorisées pour l'IPA
- Pathologies Chroniques Stabilisées :
- Traitements antihypertenseurs de première ligne.
- Traitements hypoglycémiants de première ligne.
- Oxygénothérapie (adaptation du dispositif).
- Oncologie et Hémato-oncologie :
- Antiémétiques.
- Laxatifs.
- Topiques émollients et hydratants.
- Antalgiques de palier 2.
- Maladie Rénale Chronique :
- Inhibiteurs calciques.
- Calcium per os, vitamine D, chélateur du phosphore.
- Bicarbonate de sodium per os.
- Psychiatrie et Santé Mentale :
- Correcteurs du syndrome extrapyramidal induit par les neuroleptiques.
- Anxiolytiques.
Il est essentiel de noter que certaines prescriptions nécessitent un diagnostic médical préalable et que toutes les prescriptions ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale.
XI. Précautions et Considérations Spéciales
Lors de l’administration de Ringer Lactate, certaines précautions doivent être prises en compte, notamment chez les patients présentant des conditions spécifiques.
- Insuffisance Rénale : Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d’insuffisance rénale.
- Insuffisance Cardiaque ou Pulmonaire : En cas d’administration de perfusions à des volumes élevés, un suivi spécifique des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou pulmonaire doit être assuré, en raison du risque d’hyponatrémie nosocomiale.
- Libération Non-Osmotique de Vasopressine : Les patients présentant une libération non-osmotique de vasopressine encourent un risque particulièrement élevé d’hyponatrémie aiguë lié à la perfusion de solutés hypotoniques.
- Grossesse et Allaitement : Il est préférable d’éviter l’utilisation de Ringer Lactate pendant la grossesse et l’allaitement, sauf en cas de nécessité absolue.
XII. Comprendre les Termes Clés
Pour une meilleure compréhension des concepts abordés dans cet article, voici quelques définitions importantes :
- Soluté : Substance dissoute dans un solvant.
- Solution : Mélange de deux substances ou plus.
- Osmose : Phénomène de diffusion dans lequel une membrane entre deux liquides ou solutions laisse passer le solvant, mais non la substance dissoute.
- Osmolalité : Teneur moléculaire, rapportée à l’unité de masse, de toutes les particules osmotiquement actives contenues dans une solution.
- Osmolarité : Teneur moléculaire, rapportée à l’unité de volume, de toutes les particules osmotiquement actives contenues dans une solution.
- Tonicité : Mesure la pression osmotique d’une solution, qui représente la quantité de pression nécessaire pour empêcher le mouvement des molécules d’eau à travers une membrane semi-perméable.
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